Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 93/2022 - Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 93/2022

Miðvikudaginn 4. maí 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. febrúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. janúar 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 26. nóvember 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. janúar 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að hann hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. febrúar 2022. Með bréfi, dags. 15. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. mars 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Með kæru fylgdi ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 24. janúar 2020, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á þeim forsendum að hann hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 26. nóvember 2021. Með örorkumati, dags. 24. janúar 2022, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyrir í þrjá mánuði fyrir tímabilið 1. september til 30. nóvember 2021. Hann hafi því ekki nýtt sér 33 mánuði af mögulegu 36 mánaða greiðslutímabili endurhæfingarlífeyris.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 24. janúar 2022 hafi legið fyrir umsókn, dags. 26. nóvember 2021, og læknisvottorð G, dags. 29. nóvember 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 29. nóvember 2021, niðurstöðu starfsgetumats VIRK, dags. 22. nóvember 2021, þjónustulokaskýrslu, dags. 26. nóvember 2021, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 30. nóvember 2021.

Í skoðunarskýrslu, dags. 11. janúar 2022, komi fram að í mati skoðunarlæknis á líkamlegri færni kæranda hafi hann fengið þrjú stig fyrir að geta ekki setið á stól án óþæginda í meira en eina klukkustund. Í andlega hluta staðalsins hafi hann fengið tvö stig fyrir að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar með athugasemdinni: „Almennt kurteis en lendir oft í útistöðum. Kveðst uppstökkur á köflum“ og eitt stig fyrir að hann ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur með athugasemdinni: „Mun pirraðri nú en áður.“ Þá hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að geta ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt með athugasemdinni: „Hlustar á útvarp en les lítið. Hugurinn yfirleitt kominn á flug.“.

Samtals hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins og fjögur stig í andlega hluta staðalsins.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. janúar 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. 29. nóvember 2021. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„LUMBAGO CHRONICA

LIÐVERKIR

LATERAL EPICONDYLITIS“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„A hefur verið að kljást við langvinnt vandamál í öxlum og baki eftir bílslys 2013. Hefur farið í aðgerð á báðum öxlum hjá B bæklunarlækni. Aldrei orðið góður í öxlum, sérstaklega vi. öxlinni. Einnig hefur hann verið í rannsóknum og skoðunum hjá C og D bæklunarlæknum síðustu árin vegna bakverkjanna og hefur þeirra skoðun verið að ekkert væri hægt að gera frekar varðandi það til að bæta ástandið. Ýmis sjúkraþjálfun verið reynd en lítill bati verið.

Hann reyndi að snúa aftur til vinnu eftir að hafa verið í endurhæfingu hjá VIRK, útskrifaðist þaðan í febrúar 2016. Hefur einnig verið á E. Reyndi vinnu sem gekk brösullega og svo lenti hann í slysi í janúar 2018 og hefur verið óvinnufær síðan þá.

Hann fór í [aðgerð] árið 2016 og gekk það ágætlega en hefur aftur verið að bæta á sig þyngd nýlega.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„A hefur verið slæmur í olnboga allt frá því að hann lenti í […] janúar 2018. […] Miklir verkir í framhaldinu. Farið oft í sjúkraþjálfun en ekkert batnað. Fór í aðgerð á olnboganum í júní 2018 en hún skilaði ekki árangri.Vöðvarit útskýrir ekki vanda. Er með máttminnkun í vi. hendi eftir þetta og sárt ef grípur um hluti. Hefur verið að missa hluti. Er örvhentur.

Andlegt ástandi hefur farið versnandi. Honum líður mjög illa með að geta ekki unnið og sinnt sömu hlutum og áður.

Sótt var um örorku fyrir hann í nóvember 2020 þar sem talið var að hann væri ekki að fara að snúa aftur á vinnumarkaðinn.

Hann fékk synjun á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Fór hann aftur í endurhæfingu á vegum VIRK í apríl 2021 og komst að hjá sjúkraþjálfara í maí 2021.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í læknisvottorðinu:

„X ára gamall maður í yfirþyngd. Gengur eðlilega en stirður við hreyfingar. Vandar sig við að standa upp úr stól. BÞ 124/84 p71.

„Ör á öxlum og vi. olnboga. Að mestu full hreyfigeta um axlir en verkir og stirðleiki við endapunkta alla hreyfinga. Kraftminnkun við að kreista fingur mína með vi. hendi. Eymsli yfir lateral epicondyl. Stirður í baki og hálshrygg einnig. Aumur og stífur yfir trapezius vöðvum, sérstaklega hæ. megin.“

Í læknisvottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. febrúar 2018 og að ekki megi búast við að færni hans aukist. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Úr þjónustulokaskýrslu VIRK:

"Einstaklingur nýtti sér sálfræðimeðferð, sjúkraþjálfun og iðjuþjálfun og hann fór í 8 vikna vinnuprófun. Einstaklingur sinnti og stundaði starfsendurhæfingu mjög vel. Vinnuprófun gekk þokkalega en verkir jukust. Einstaklingur fór í mat læknis að lokinni vinnuprófun og var niðurstaða mats að ekki væru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem einstaklingur, hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd en hann hefur ekki færst nær vinnumarkaði. Slæmt og versnandi heilsufar hans gefur ekki tilefni til að ætla að hann komist út á vinnumarkaðinn í fyrirséðri framtíð. Starfsendurhæfing telst því fullreynd."“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 26. október 2021, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda. Kærandi sé alltaf með daglega og hamlandi stoðkerfisverki og með stöðugan seyðing niður í vinstri hendi, hann geti ekki lyft þungu og sé oft þreyttur er líði á daginn. Einnig kemur fram að andlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda, hann þurfi að vinna í að halda henni í lagi, hann sé með skert streituþol og verði fljótt skapstyggur. Í samantekt og áliti segir:

„X ára kk, sem hefur verið að kljást við langvinnt vandamál í öxlum og baki eftir bílslys 2013. Hefur farið í aðgerð á báðum öxlum hjá bæklunarlækni. Aldrei orðið góður í öxlum, sérstaklega vi. öxlinni. Einnig hefur hann verið í rannsóknum og skoðunum hjá öðrum bæklunarlæknum síðustu árin vegna bakverkjanna og hefur þeirra skoðun verið að ekkert væri hægt að gera frekar varðandi það til að bæta ástandið. Ýmis sjúkraþjálfun verið reynd en lítill bati verið. Hann reyndi að snúa aftur til vinnu eftir að hafa verið í endurhæfingu hjá VIRK, útskrifaðist þaðan í febrúar 2016. og eins hefur hann einnig verið á E. Reyndi vinnu sem gekk brösullega og svo lenti hann í slysi í janúar 2018 og hefur verið óvinnufær síðan þá. A hefur verið slæmur í olnboga allt frá því að hann lenti í [slysinu]. […] Miklir verki í framhaldinu. Farið oft í sjúkraþjálfun ekkert batnað. Fór í aðgerð á olnboganum í júní 2018 en hún skilaði ekki árangri. Vöðvarit útskýrir ekki vanda. Er með máttminnkun í vi. hendi eftir þetta og sárt ef grípur um hluti. Hefur verið að missa hluti, er örvhentur. Andlegt ástand hefur farið vernsandi. Honum líður mög illa með að geta ekki unnið og sinna sömu hlutum og áður. Sótt var um örorku fyrir hann í nóvember 2020 þar sem talið var að hann væri ekki að fara að snúa aftur á vinnumarkaðinn. Hann fékk synjun á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Er því sótt aftur um Virk fyrir hann nú. A kemur í þjónustu Virk í upphafi þess árs að undangengnu H læknis og voru taldar forsendur fyrir að hefja starfsendurhæfingu. Lagt var til að bjóða 4-8 sálfræðitíma, þar af 4 til að undirbúa vinnuprófun og 2-4 samhliða vinnuprófun til að takast á við hugsanir og tilfinningar sem koma upp við endurkomu á vinnumarkað og geta komið upp við að hætta […]. Lagt er til að bjóða honum 10-12 sjúkraþjálfunar tíma þar af að minnsta kosti helming eftir að vinnuprófun hefst. Unnið var eftir þessum formerkjum auk þess að hann fékk líka tíma hjá iðjuþjálfa. Hann reyndi sig aðeins á X í sumar gekk brösuglega. Hann fór síðan í vinnuprófun […]. Líkaði það vel […] Niðurstaða vinnuprufunnar var að hann væri með 25% starfsgetu. […]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem A hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd en hann hefur ekki færst nær vinnumarkaði. Slæmt og versnandi heilsufar hans gefur ekki tilefni til að ætla að hann komist út á vinnumarkaðinn í séðri framtíð.

Starfsendurhæfing telst því fullreynd. Mælt er með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. […].“

Einnig liggur fyrir meðal gagna málsins þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 26. nóvember 2022.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar vegna umsóknar kæranda. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum á þá leið hann sé með mikla verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að við of langa setu verði honum mjög illt og verði þreyttur í mjóbaki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það sé mjög misjafnt, fari eftir hvernig honum líði í bakinu og hann sé mjög stirður fyrir hádegi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hann fái mikla verki í axlirnar og leiðni upp í háls, sé kraftlaus í vinstri hendi og verkjaður í henni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að stundum eigi hann erfitt með það vegna verkja í mjóbaki eða öxlum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann þurfi mjög mikið að passa sig þegar hann reynir að bera eitthvað svo að hann beiti sér ekki rangt. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hann leggi alla sína orku í að reyna að hafa geðheilsuna í lagi en hann geti verið mjög uppstökkur.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 11. janúar 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi eða truflandi hegðunar. Skoðunarlæknir telur að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„Fer á fætur um kl. 6. Sefur misvel, tekur svefntöflur, vaknar oft með verkja í öxlum og handleggjum. Fer út daglega, fer í ræktina daglega, göngutúrar í ræktinni. Keyrir bíl.

Reynir að gera eitthvað en stundum ekkert. Engin handavinna. Sér um að koma barni í skóla. Sér um heimilisstörfin að hluta. Horfir á sjónvarp, les lítið, verður syfjaður af því.

Ekki góður á tölvur. Sinnir öllum heimilisstörfum ásamt sambýliskonu. Fer og hittir fólk, ekki einangraður.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Leggur mikla áherslu á að hitta vini sína og gera það sem hann getur til þess að forðast geðrænan vanda. Aldrei tekið þunglyndis eða kvíðalyf. Fór til sálfræðings á vegum VIRK sem hjálpaði honum mikið. Ekki talinn þurfa á áframhaldandi meðferð hjá sálfræðingi að halda.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Klæðaburður og og persónuhirða í góðu lagi. Ekki merki um depurð né kvíða. Kurteis og svarar spurningum greiðlega. Gott minni og einbeiting. Heldur athygli. Lýsir daglegri virkni, ekki áráttuhegðun né þráhyggja. Eðlilegt sjálfsmat og álagsþol.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„190 og 130 kg. Laushangandi neðri kviður. Situr eðlilega í viðtalinu. Stendur upp án þess að styðja sig við. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Við framsveigju vantar 10 sm á að fingur nái gólfi. Fetta er eðlileg sem og bolvinda. Heldur örmum beint upp. Heldur höndum fyrir aftan hnakka. Lyftir 2 kg. lóði upp af borði og tekur smámynt upp af borði.“

Í athugasemdum segir í skoðunarskýrslu:

„[…] karlmaður með stoðkerfiseinkenni að hluta til eftir slys. Offituvandamál lengi, […] léttist mikið en þyngdist nokkuð aftur, vegur nú 130 kg. Mikil endurhæfing. Þyrfti etv. frekari endurhæfingu til þess að komast til starfa sem eru ekki mjög líkamlega krefjandi eins og X. Samræmi er milli gagna málsins og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið á stól meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. janúar 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratugaskeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati G læknis hefur kærandi verið óvinnufær frá 1. febrúar 2018, sbr. læknisvottorð hans, dags. 29. nóvember 2021. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Samkvæmt því sem fram kemur í greinargerð Tryggingastofnunar hefur kærandi þegið endurhæfingarlífeyri í þrjá mánuði fyrir tímabilið 1. september til 30. nóvember 2021 en samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys, að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að átján mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Í starfsgetumati VIRK er mælt með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að kanna hvort hægt sé að reyna frekari endurhæfingu í hans tilviki og hvort hann kunni þá að eiga rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkustyrk er felld úr gildi. Fallist er á að kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslum örorkustyrks. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira