Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 649/2024

Miðvikudaginn 28. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 11. desember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 12. september 2024 á umsókn hans um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. desember 2024, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2024, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þar sem unnt væri að veita þá meðferð sem sótt er um hér á landi. Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, þannig að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. desember 2024. Með bréfi, dags. 17. desember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. janúar 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. janúar 2025. Athugasemdir bárust með bréfi lögmanns kæranda, dags. 11. febrúar 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. febrúar 2025. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 4. mars 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. mars 2025. Með bréfi, dags. 8. apríl 2025, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 9. apríl 2025. Með bréfi, dags. 6. maí 2025, barst viðbótargreinargerð frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. maí 2025. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með tölvupósti 8. maí 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. maí 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, verði endurskoðuð og umsóknin samþykkt.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi byrjað meðferð við sjúkdómnum Peyronie‘s í nóvember 2019 hjá þvagfæraskurðlækninum D, en hann hafi verið sá eini á landinu sem veitt hafi meðferð við sjúkdómnum, þegar sú þjónusta hafi verið veitt hér á landi. Peyronie‘s sé sjúkdómur sem meðal annars leggist á getnaðarlim og valdi því að blóðflæði í hann skerðist. Örvefsskellur geti myndast í limnum og geti þær valdið miklum sársauka, auk þess sem sjúkdómurinn geti valdið bognun limsins.

Í tilviki kæranda hafi myndast örvefsskellur í getnaðarlim vegna takmarkaðs blóðflæðis og hafi þær valdið honum verulegum sársauka. Sú meðferð sem hann hafi fengið hjá D við sjúkdómnum hafi verið sprautumeðferð þar sem lyfi (Xiapex) hafi verið sprautað í örvefsskellurnar. Á meðan á meðferðinni hafi staðið hafi hún borið nokkurn árangur og linað sársauka kæranda. D hafi þó ákveðið í lok árs 2020 að ljúka meðferð vegna athugasemda kæranda við óásættanlega framkomu og þjónustu hans. Kærandi hafi kvartað vegna þessa til landlæknis á árinu 2021 og sé málið ennþá til meðferðar þar. Hann hafi flakkað á milli lækna í leit að aðstoð en enga slíka sé að fá og vísi allir læknar á framangreindan D, sem áður hafi veitt meðferð við sjúkdómnum.

Nú sé það svo að lyfið Xiapex, sem notað hafi verið af D við Peyronie‘s sjúkdómnum sé hætt framleiðslu og ekki fáanlegt á Íslandi, sbr. tölvupóst frá E verkefnastjóra hjá F, sem hafi séð um innflutning á lyfinu. Ekkert hafi verið flutt inn af lyfinu síðan í september 2020 og hafi sá lager klárast í mars 2021. Það virðist því sem enga meðferð sé að fá hér á landi nú. Meðferð sem áður hafi verið veitt af einum lækni, D, sé illframkvæmanleg, enda sé lyfið ekki fáanlegt og virðist sem ekkert hafi verið flutt inn í staðinn vegna þessa sjúkdóms.

Þar sem kærandi fái enga meðferð hér á landi við sjúkdómnum þrátt fyrir að vera kvalinn af honum, hafi hann ákveðið að kanna hvaða meðferðir væru veittar erlendis við sjúkdómnum. Eftir nokkra leit hafi hann rekist á G, C, sem veiti meðferð við sjúkdómnum. Í samráði við H, heimilislækni kæranda, hafi því verið send umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, þar sem óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku erlendis, svo kærandi gæti sótt framangreinda meðferð á G. Þann 12. september 2024 hafi umsókninni verið synjað á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, þar sem það væri álit Sjúkratrygginga Íslands að unnt væri að veita þá meðferð sem sótt væri um hér á landi. Umsóknin hafi hins vegar verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins sem hægt er að veita hér á landi en sótt yfir landamæri. Á grundvelli þess ákvæðis sé um lægri greiðsluþátttöku að ræða en á grundvelli 23. gr. laganna.

Kærandi telji það af og frá að unnt sé að veita þá meðferð sem sótt sé um hér á landi og krefst hann þess að umsóknin sé samþykkt á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008. Máli sínu til stuðnings vísi hann til framangreinds auk fylgiskjala. Haldi Sjúkratryggingar Íslands því fram að unnt sé að veita meðferð við sjúkdómnum hér á landi, skori kærandi á stofnunina að veita upplýsingar um það hvar hún sé veitt.

Með vísan til alls framangreinds sé þess krafist að umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna meðferðar við Peyronie’s sjúkdómi í reðri, verði samþykkt á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, enda sé ekki unnt að veita þá meðferð hér á landi og kæranda því nauðugur einn sá kostur að sækja hana erlendis.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segi að stofnunin byggi á því að ekki sé um brýna læknismeðferð að ræða og vísi í því sambandi til álits yfirlæknis þvagskurðardeildar Landspítala þar sem hann kveðji að um sé að ræða góðkynja sjúkdóm hjá kæranda sem hafi verið til staðar í mörg ár og kærandi hafi þegar verið meðhöndlaður með ágætum árangri. Þessu sé harðlega mótmælt af hálfu kæranda. Rétt sé að kærandi hafi áður verið til meðhöndlunar hjá D þvagfæraskurðlækni, en sú meðhöndlun hafi falist í sprautumeðferð. Hann hafi hins vegar neitað kæranda um áframhaldandi meðferð vegna samskiptaörðugleika, þrátt fyrir að hafa áður ætlað að halda henni áfram (s.s. meðferðinni hafi ekki verið lokið), þegar lyfið Xiapex hafi enn verið fáanlegt hér á landi. Það mál sé til meðferðar hjá Landlækni. Kærandi hafi hins vegar vegna þessa setið eftir sárkvalinn árum saman vegna sjúkdóms síns. Hann hafi verið svo kvalinn af sársauka að hann hafi ítrekað grátið í áheyrn lögmanns síns. Vakin sé athygli á því að há sjálfsmorðstíðni sé hjá karlmönnum með þennan sjúkdóm, þar sem ekki einungis sé um sársaukafullan sjúkdóm að ræða, heldur taki hann einnig verulega á sálarlíf þeirra einstaklinga. Það sé því alveg ljóst að um brýna læknismeðferð sé að ræða, enda nauðsynlegt að kærandi fái læknismeðferð við hæfi þar sem ógerlegt sé að lifa við slíkan sársauka.

Sjúkratryggingar Íslands byggi á því að meðferð við Peyronie‘s sjúkdómi sé í boði hér á landi og vísi til þess að sú meðferð sé aðgerð á reðurskekkju. Vissulega sé það rétt að í boði sé hér á landi aðgerð á reðurskekkju. Eins og fram komi í kæru þá sé það hins vegar ekki tilfellið hjá kæranda og því hafi skurðaðgerð ekki verið valkostur, sbr. afrit úr sjúkraskrá kæranda hjá D. Kærandi sé með örvefsskellur sem myndist á getnaðarlim og valdi þær honum verulegum sársauka. Áður fyrr hafi sprautumeðferð verið í boði hjá D við sjúkdómnum, sem kærandi hafi fengið þar til henni hafi verið hætt án fyrirvara, eins og áður hafi komið fram, en slík meðferð sé ekki lengur í boði. Sprautumeðferð sú sem kærandi þarfnist sé hins vegar í boði hjá G, C og því nauðsynlegt að kærandi komist í hana.

Þá komi fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að ekki geti verið um greiðsluþátttöku að ræða í lyfjameðferð með lyfi sem ekki sé skráð hér á landi. Stofnunin sé með þessu að hafna því sem áður hafi verið samþykkt, þ.e. um greiðsluþátttöku á grundvelli 12. gr. a. laga nr. 112/2008, fari kærandi í sprautumeðferð hjá G þar sem lyfinu Verapamil sé sprautað í örvefsskellurnar, sbr. tölvupóst frá  4. nóvember 2024 frá G. Það lyf sem áður hafi verið notað við sjúkdómnum hér á landi beri nafnið Xiapex en það sé hætt framleiðslu og sé lyfið ekki fáanlegt á Íslandi. Enginn metnaður virðist vera hér á landi til þess að veita meðferð við þessum sjúkdómi enda hafi ekkert lyf verið flutt inn í staðinn vegna þessa sjúkdóms. Það sé grafalvarlegt mál enda fjöldi karlmanna sem glími við þennan sjúkdóm hér á landi og þarfnist meðferðar við honum.

Kærandi virðist koma að lokuðum dyrum alls staðar og sé málið í heild sinni það ótrúlegasta og hreinlega efni í Kveik á RÚV. Enginn vilji virðist vera til að hjálpa kæranda og virðast læknar verja kollega sína til hins ítrasta í máli þessu.

Með vísan til alls framangreinds sé ítrekað að umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna meðferðar við Peyronie‘s sjúkdómi í reðri, verði samþykkt á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, enda sé ekki unnt að veita þá meðferð hér á landi sem kærandi þarfnist nauðsynlega og sé honum því nauðugur einn sá kostur að sækja hana erlendis.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. mars 2025, segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi vísað til þess að í boði sé aðgerð við reðurskekkju, en eins og fram komi í athugasemdum kæranda þann 11. febrúar 2025 sé aðgerð við reðurskekkju ekki valkostur fyrir kæranda, sbr. sjúkraskrá hans, þar sem hann sé ekki með slíka. Sjúkratryggingar Íslands hafi svarað því til í athugasemdum sínum þann 4. mars 2025 að hér á landi séu ýmsar verkjameðferðir í boði og því ekki heimild til handa þeim að samþykkja umsókn kæranda á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 vegna þessa. Kærandi skori á Sjúkratryggingar Íslands að upplýsa um það hvaða verkjameðferðir séu í boði vegna sjúkdómsins.

Þá vilji kærandi, í ljósi þessa, ítreka það sem fram komi í kæru, að í tilviki hans myndist örvefsskellur í getnaðarlim vegna takmarkaðs blóðflæðis og valdi þær honum verulegum sársauka. Áður hafi verið til sprautumeðferð hér á landi, þar sem lyfi (Xiapex) hafi verið sprautað í örvefsskellurnar. Kærandi hafi fengið slíka meðferð hér á landi, þegar hún hafi verið í boði, og hafi hún borið nokkurn árangur. Meðferðinni hafi hins vegar ekki verið lokið þegar sá læknir sem hana hafi veitt hafi ákveðið að hætta að sinna kæranda þar sem hann hafi verið gagnrýndur fyrir framkomu sína og þjónustu í garð kæranda. Það mál sé í ferli hjá Landlækni. Lyfið Xiapex hafi síðan verið hætt framleiðslu og sé það ekki fáanlegt. Það lyf hafi því ekki verið flutt inn til landsins og ekkert annað lyf hafi verið flutt inn í staðinn, þrátt fyrir að það séu önnur lyf í boði í heiminum við þessum sjúkdómi sem til dæmis G notar. Enga sprautumeðferð sé því að fá á Íslandi við sjúkdómnum þrátt fyrir að margir glími við þennan sjúkdóm. Hafi Sjúkratryggingar Íslands upplýsingar um annað skori kærandi á hana að upplýsa um slíkt.

Í framhaldi af athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands þann 4. mars 2025 hafði lögmaður kæranda samband við lögfræðing stofnunarinnar í ljósi þess að í umsókn kæranda sem heimilislæknir hans hafi ritað hafi verið skrifað „correction of induration or curvature of penis“. Hún hafi óskað upplýsinga um hvort senda þyrfti inn nýja umsókn í ljósi þessa, í þeirri von að málið myndi leysast með þeim hætti. Þær upplýsingar hafi fengist að ekki þyrfti að senda inn nýja umsókn, enda yrði svar við þeirri umsókn það sama þar sem verið væri að sækja um meðferð við þessum sama sjúkdómi.

Tekið er fram að búið sé að flækja málið óþarflega mikið. Kærandi sé einfaldlega með sjúkdóm sem hann þurfi sprautu/lyfjameðferð við. Bæði vinni sú meðferð á þeim örvefsskellum sem myndist á getnaðarlim hans auk þess að hún lini samhliða þjáningar hans, sem séu nú verulegar, af völdum þeirra. Kærandi þurfi sprautumeðferð, sambærilega og hafi verið veitt hér á landi þar til í mars 2021. Engin slík meðferð sé nú í boði hér og honum sé því nauðugur sá kostur að leita út fyrir landsteinana.

Lögmaður kæranda hafi sjálf farið á milli lækna í því skyni að fá aðstoð fyrir kæranda, sem sé tengdur henni fjölskylduböndum, en því miður sé enga aðstoð að fá. Þeim fallist hreinlega hendur því þau komi að lokuðum dyrum alls staðar. Kærandi vilji koma því á framfæri að það sé honum ekki kappsmál að leita til útlanda til að fá aðstoð við sjúkdómi sínum. Einfaldast og ódýrast væri fyrir samfélagið í heild sinni að aðstoð væri að fá hér á landi. Staðreyndin sé hins vegar sú að enga hjálp sé hér að fá fyrir kæranda. Búi Sjúkratryggingar Íslands yfir upplýsingum, leiðbeiningum eða ráðleggingum fyrir kæranda taki hann fagnandi á móti þeim.

Með vísan til alls framangreinds sé ítrekað að umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna meðferðar við Peyronie’s sjúkdómi í reðri verði samþykkt á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, enda sé ekki unnt að veita þá meðferð hér á landi sem hann þarfnist nauðsynlega vegna kvala hans og sé honum því nauðugur einn sá kostur að sækja hana erlendis.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. maí 2025, þar sem kæranda sé bent á að panta tíma á göngudeild þvagfæraskurðdeildar Landspítalans, sé ítrekað enn og aftur að kærandi hafi verið til meðferðar þar áður. Enga aðstoð sé hins vegar að fá þar nú vegna sjúkdóms kæranda. Þá bendi Sjúkratryggingar Íslands kæranda á að leita á stofu til sérfræðinga í þvagfæraskurðlækningu, t.d. í Glæsibæ. Eins og fram komi í gögnum málsins séu kærandi (og lögmaður hans) einnig búin að gera það og enga aðstoð sé þar að fá.

Þá skilji lögmaður kæranda einfaldlega ekki athugasemdir lögfræðings Sjúkratrygginga Íslands varðandi nýja umsókn. Engar nýjar upplýsingar liggi fyrir og því greinilega ekki þörf á nýrri umsókn. Eins og áður segi þurfi kærandi sprautumeðferð við sjúkdómi sínum en slík meðferð sé ekki lengur í boði hér á landi. Aðgerð við reðurskekkju gagnist kæranda ekki, eins og fram komi í gögnum málsins. Sjúkratryggingar Íslands virðast heldur ekki hafa upplýsingar um sprautumeðferð hér á landi þrátt fyrir áskorun lögmanns kæranda um að upplýsa um hana. Þá séu ítrekaðar þær kvalir sem kærandi upplifi vegna sjúkdóms síns, sem ekki einungis séu vegna verulegra verkja, heldur hvíli sjúkdómurinn einnig á sál hans. Fái hann ekki sprautumeðferð við sjúkdómi sínum versni skellurnar á getnaðarlim hans og stækki og samhliða versna verkirnir.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 26. júlí 2023 hafi stofnuninni borist umsókn, dags. 12. júlí 2023, þar sem óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar erlendis, þ.e. „Correction of induration or curvature of penis“. Í umsókninni hafi komið fram að kærandi hafi verið að glíma við sjúkdóminn Peyronie‘s um árabil og hafi verið í lyfjameðferð á I og á Landspítalanum en að árangur þeirrar meðferðar hafi ekki verið nægjanlegur en einnig hafi samskipti kæranda og meðferðarlæknis endað með ósætti og trúnaðarbresti. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 8. desember 2023, hafi greiðsluþátttöku verið synjað á grundvelli þess umsóknin hafi ekki uppfyllt skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008, þar sem meðferð við sjúkdómnum Peyronie‘s, hafi verið í boði hér á landi, og að ekki hafi verið um að ræða brýna nauðsyn fyrir alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist sama umsóknin aftur 4. september 2024, en hún hafi þá fengið nýja undirritun læknis, dags. 26. ágúst 2024. Aftur hafi greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands verið synjað og hafi það verið gert með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. september 2024. Sú ákvörðun stofnunarinnar hafi nú verið kærð.

Með hliðsjón af 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar greiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferð erlendis þegar sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, þegar ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Þá ákvarði Sjúkratryggingar Íslands hvort skilyrði þessi séu fyrir hendi, sbr. 3. mgr. 23. gr. sömu laga. Hver og ein umsókn sem berist stofnuninni sé þannig skoðuð af sérfræðihóp, sem skipaður sé á grundvelli 8. gr. sömu laga. Sérfræðihópurinn, þ.e. siglinganefndin, meti hvort skilyrði um læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. séu uppfyllt, þ.á m. hvort meðferðin sem um ræði sé brýn læknismeðferð og hvort unnt sé að veita umsækjanda nauðsynlega aðstoð hér á landi. Á fundi siglinganefndar þann 15. ágúst 2023 hafi verið ákveðið að leita til yfirlæknis þvagskurðardeildar Landspítala. Álit hans hafi borist stofnuninni með tölvupósti þann 6. nóvember 2023 þar sem hann hafi greint frá því að um væri að ræða góðkynja sjúkdóm hjá kæranda sem hafi verið til staðar í mörg ár og kærandi þegar verið meðhöndlaður með ágætum árangri. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar um brýna læknismeðferð ekki verið uppfyllt. Þá sé það jafnframt mat Sjúkratrygginga Íslands að meðferð við Peyronie‘s sjúkdómi sé í boði hér á landi. Sú meðferð sé aðgerð á reðurskekkju. Slíkar aðgerðir séu framkvæmdar af J þvagfæraskurðlækni og K lýtalækni og sé það sérfræðinga að meta hvort þörf sé á slíkri aðgerð. 

Þá hafi kæranda verið bent á greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins og Bretlands og Norður Írlands sem hægt er að veita hér á landi en sótt yfir landamæri. Þannig myndu Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða hér á landi. Ljóst sé því að ekki getur verið um greiðsluþátttöku að ræða í lyfjameðferð með lyfi sem ekki sé skráð hér á landi. Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skuli þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemi raunkostnaði.  Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2024 verði staðfest. 

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. mars 2025 er bent á að í umsóknum kæranda, dags. 12. júlí 2023 og 26. ágúst 2024, komi fram að kærandi hafi verið að glíma við Peyronie‘s sjúkdóminn, um árabil. Sótt hafi verið um meðferðina „correction of induration or curvature of penis“ sem hafi átt að fara fram í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga þann 8. desember 2023 og aftur þann 12. september 2024 hafi umsókn um greiðsluþátttöku erlendis á grundvelli brýnnar nauðsynjar samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008, verið synjað þar sem stofnunin hafi metið það svo að unnt væri að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi, þ.e. meðferð við Peyronie‘s sjúkdómi. 

Í athugasemdum kæranda, dags. 11. febrúar 2025, hafi kærandi greint frá því að aðgerð við reðurskekkju væri ekki valkostur hjá honum heldur þyrfti hann meðferð við þeim sársauka sem hann upplifi vegna síns sjúkdóms. Hér á landi séu ýmsar verkjameðferðir í boði og því ekki heimild til handa Sjúkratryggingum Íslands að samþykkja umsókn kæranda á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 vegna þessa.

Í ákvörðun stofnunarinnar frá 12. september 2024 hafi kæranda verið bent á greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES samningsins sem hægt er að veita hér á landi en er sótt yfir landamæri. Þannig hafi verið samþykkt að Sjúkratryggingar Íslands myndu endurgreiða útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða hér á landi. 

Í athugasemdum frá kæranda, dags. 11. febrúar 2025, hafi því verið haldið fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað því sem áður hefði verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008.  Sú meðferð sem sótt hafi verið um með umsóknum, dags. 12. júlí 2023 og 26. ágúst 2024 hafi verið „correction of induration or curvature of penis“. Í ákvörðun stofnunarinnar frá 12. september 2024 hafi umsókn kæranda verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008. Þar komi jafnframt fram að samþykkt yrði að stofnunin endurgreiddi útlagðan kostnað af þjónustu, eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða hér á landi. Enn fremur hafi sagt í ákvörðuninni að endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu erlendis miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi, en skyldi þó ekki nema hærri fjárhæð en raunkostnaði. Eins og áður segi, hafi komið fram í umsóknum kæranda að hann hafi verið að glíma við sjúkdóminn Peyronie´s um árabil og að sjúkdómurinn ylli honum verkjum og sálarkvöl. Þá hafi verið sótt um „Correction of induration or curvature of penis“ sem skyldi fara fram á G. Í kæru, dags. 11. desember 2024, hafi síðan meðal annars komið fram að kærandi hafi ekki getað fengið meðferð hér á landi þar sem lyfið Xiapex væri ekki fáanlegt hér á landi og ekkert annað verið flutt inn í staðinn vegna þessa sjúkdóms. Kærandi hafi því kannað hvaða meðferðir væru veittar erlendis við sjúkdómnum. Eftir nokkra leit hafi hann rekist á G sem veiti meðferð við sjúkdómnum. Hvergi komi fram í umsókn eða kæru að um lyfjameðferð hafi verið að ræða. Stofnunin hafi þó talið rétt, til þess að draga af allan vafa, að greina sérstaklega frá því að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands væri ekki til staðar í lyfjameðferð með lyfi sem ekki sé skráð hér á landi. Ekki hafi þannig verið um að ræða höfnun á því sem þegar hafi verið samþykkt heldur einungs ítrekað og nánar útskýrt það sem áður hafi komið fram, þ.e. að stofnunin endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða hér á landi.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. maí 2025, er kæranda bent á að hægt sé að panta tíma á göngudeild Þvagfæraskurðdeildar Landspítalans. Einnig sé hægt að leita á stofu til sérfræðinga í þvagfæraskurðlækningum t.d. í Glæsibæ. Þá geti kærandi leitast eftir verkjameðferð hjá heimilislækni eða óskað eftir að fá tilvísun á verkjateymi Landspítalans fyrir sérhæfðari verkjameðferð. Þar að auki hafi kærandi heimild til að sækja sér þjónustu á læknastofu eða göngudeild innan aðildarríkis EES-samningsins á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, eins og áður hafi komið fram. Þá vilji Sjúkratryggingar Íslands einnig nefna að það virðist sem ákveðins misskilnings hafi gætt í símtali lögfræðings stofnunarinnar og lögmanns kæranda. Ekki hafi í símatalinu verið tekin afstaða til umsóknar, sem ekki hafi borist stofnuninni. Lögfræðingur Sjúkratrygginga Íslands hafi bent lögmanni kæranda þó á að umsókn, með upplýsingum sem þegar liggi fyrir, færi að öllum líkindum á sama veg. Hins vegar hafi lögmanni kæranda verið bent á að senda inn nýja umsókn eða senda inn vottorð sérfræðings væru til staðar upplýsingar, sem ekki lægju nú þegar fyrir. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 12. september 2024 á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á þeim grundvelli að unnt væri að veita meðferð hér á landi og synjuðu um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi, er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt um greiðsluþátttöku vegna meðferðar við Peyronie‘s sjúkdómi í C. Í læknisvottorði vegna læknismeðferðar erlendis, rituðu af H lækni, dags. 26. ágúst 2024, segir:

„A hefur verið að glíma við Peyronie‘s um árabil og verið til meðferðar með Xiapex hjá D í I og á Landspítala. Árangur af mefðerð ekki verið nægjanlegur. Þeirra samskipti enduðu illa með ósætti og trúnaðarbresti A við D. Í framhaldi kvörtun til Landlæknis varðandi samskipti þeirra.

Aðrir þvagfæralæknar Landspítala ekki treyst sér að taka yfir meðferðina, að D sé sá eini sem sinni þessu hér.

Peyronie‘s er að valda honum verkjum og sálarkvöl.“

Í tilviki kæranda liggur fyrir að í læknisvottorði H vegna læknismeðferðar erlendis, dags. 26. ágúst 2024, er greint frá vegna trúnaðarbrests kæranda og þess læknis sem hafi sinnt meðferð hans sé meðferð ekki lengur í boði fyrir hann hér á landi þar sem aðrir þvagfæralæknar Landspítala treysti sér ekki að taka yfir meðferð kæranda. Í kæru og athugasemdum kæranda er tekið fram að skurðaðgerð sé ekki valkostur hjá kæranda þar sem vandamál hans sé ekki reðurskekkja heldur örvefsskellur sem myndist á getnaðarlim og valdi verulegum sársauka. Því sé sótt um sprautumeðferð þar sem lyfinu Verapamil sé sprautað í örvefsskellurnar en lyfið Xiapex sem hafi verið notað í meðferð kæranda hér á landi sé hætt í framleiðslu.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnunin hafi leitað álits L, yfirlæknis þvagfæraskurðdeildar Landspítala. Í svari hans þann 6. nóvember 2023 kemur eftirfarandi fram:

„1. Er ábending fyrir frekari meðferð?

o Nei, ábending er ekki lengur til staðar fyrir Xiapex meðferð eins og kemur fram í fyrri nótum D sem annaðist meðferðina

2. Hvers konar meðferð kemur helst til greina?

o Ef konservatif meðferð við Peyronies sjúkdómi skilar ekki árangri þá er skurðaðgerð mögulegur kostur. Tilgangur aðgerðar er þó að minnka skekkju en ekki fegrunaraðgerð né minnka verki

3. Er meðferð brýn í skilningi laga um sjúkratryggingar (23. grein L nr. 112/2008 og reglugerðar um meðferð erlendis (R nr. 712 /2010).

o Nei. Um er að ræða góðkynja sjúkdóm sem hefur verið til staðar í mörg ár og hefur þegar verið meðhöndlaður með ágætum árangri

4. Ef ábending telst vera fyrir frekari meðferð hjá umsækjandanum er þá meðferð í boði hér á landi

o J þvagfæraskurðlæknir Læknastöðinni Glæsibæ hefur sérhæft sig í aðgerðum á reðurskekkju. Sömuleiðis K lýtalæknir. Þeir starfa ekki á Landspítala

5. Er til dæmis möguleiki að nota það lyf sem umsækjandi fékk á tímabili ef sótt er um það á undanþágulyfseðli til Lyfjastofnunar sé það talin gagnleg meðferð fyrir þennan sjúkling?

o Nei. Meðferð er fullreynd og lyfið ekki lengur skráð í Evrópu“

Sjúkratryggingar Íslands byggðu synjun sína um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, á því að unnt væri að veita meðferð hér á landi, og er nánar tilgreint í greinargerð stofnunarinnar til úrskurðarnefndar að sú meðferð sé aðgerð á reðurskekkju. Í viðbótargreinargerð stofnunarinnar er kæranda bent á að panta tíma á göngudeild Þvagfæraskurðdeildar Landspítalans, leita á stofu til sérfræðinga í þvagfæraskurðlækningum t.d. í Glæsibæ, leitast eftir verkjameðferð hjá heimilislækni eða óskað eftir að fá tilvísun á verkjateymi Landspítalans fyrir sérhæfðari verkjameðferð. Samkvæmt þeim upplýsingum sem liggja fyrir í málinu frá kæranda var hann áður til meðferðar á göngudeild Þvagfæraskurðdeildar Landspítalans en enga aðstoð sé þar að fá nú fyrir hann og einnig hafi verið leitað á stofu til sérfræðinga án þess að þar fengist aðstoð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Úrskurðarnefndin telur ljóst af gögnum málsins að kærandi hafi ekki fullkannað hvaða meðferðarkostir séu í boði fyrir hann hér á landi vegna sjúkdóms hans. Það er mat nefndarinnar að mögulega standi kæranda til boða meðferð hér á landi. Úrskurðarnefndin telur því að 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um að brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til framangreinds er hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson