Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 270/2025

Miðvikudaginn 11. júní 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekininni 30. apríl 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. apríl 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 1. apríl 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. apríl 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. apríl 2025. Með bréfi, dags. 6. maí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. maí 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. maí 2025. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé ekki sammála niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins. Stofnunin hafi hafnað umsókn kæranda um örorku á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd vegna þess að hún muni halda áfram í sjúkraþjálfun. Kærandi sé í sjúkraþjálfun sem sé viðhaldsmeðferð. Kærandi hafi 2021 fyrst farið í sjúkraþjálfun hjá B, þ.e. hálfu ári eftir þriðju bakaðgerðina, hún hafi hætt þar vegna þess að B hafi hætt með stofuna. Enginn árangur hafi verið af meðferðinni. Í nóvember 2023 hafi kærandi farið í sjúkraþjálfun hjá C og hafi verið þar í fjóra til fimm mánuði eða þangað til að hún hafi komist að hjá D hjá E. Kærandi hafi ákveðið að færa sig um stað vegna þess að hún hafi ekki getað keyrt til F í sjúkraþjálfun vegna verkja. Enginn árangur hafi verið af sjúkraþjálfunarmeðferðinni og þurfi hún því að mæta að minnsta kosti einu sinni í viku til að viðhalda núverandi ástandi. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kæra varði umsókn um örorkulífeyri, dags. [1.] apríl 2025, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 10. apríl 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem segi að rétt til örorkulífeyris öðlist þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku, sbr. 25. gr. sömu laga, séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn skv. 1. mgr. 16. gr., og séu tryggðir hér á landi, sbr. búsetuskilyrði greinarinnar.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar segi að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. 25. gr. segi að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, en að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Í 2. mgr. 7. gr. segi að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri frá 1. mars 2024 og sé með slíkan lífeyri samþykktan til 30. júní 2025. Hún hafi sótt um örorkulífeyri 1. apríl 2025 en umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 10. apríl 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi sé X árs kona með sögu um króníska bakverki, sem hafi versnað eftir […] árið X, hún hafi farið í aðgerðir til að vinna bug á heilsuvandanum. Kærandi hafi starfað við þrif hjá G, en hafi ekkert unnið síðustu fimm ár. Sjúkdómsgreiningarnar séu lendar- og aðrar- og liðþófaraskanir með rótarkvilla (M51.1) og hryggþröng (M48.0).

Kærandi hafi stundað endurhæfingu hjá VIRK í tíu mánuði, fyrst í stökum úrræðum og svo hjá Samvinnu. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá niðurstöðu starfsgetumats hjá VIRK.

Læknum Tryggingastofnunar beri að leggja sjálfstætt mat á hvort endurhæfing sé fullreynd. Í kærðri ákvörðun segi:

„Samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Fram koma upplýsingar um bakvanda. Upplýst er að meðferð hjá Virk og Samvinnu sé lokið en sjúkraþjálfun haldi áfram.

Að mati tryggingastofnunar er meðferð/endurhæfing ekki fullreynd og telst þá ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar. Beiðni um örorkumat er því synjað.“

Eins og röksemdir í bréfinu gefi til kynna sé það mat lækna Tryggingastofnunar að endurhæfing sé ekki fullreynd, þó að meðferð hjá VIRK og Samvinnu sé lokið. Í því sambandi sé bent á að kærandi stundi enn sjúkraþjálfun og möguleiki sé að hún skili árangri, þó að árangur hafi til þessa verið undir væntingum.

Tekið sé tillit til ýmissa annarra þátta, þ.á m. lengdar endurhæfingar, en kærandi hafi einungis lokið 14 mánuðum á endurhæfingarlífeyri af 60 mögulegum, og mat á því hvort eðli færniskerðingar sé slíkt að frekari endurhæfing sé líkleg til að skila árangri.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 10. apríl 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. apríl 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð H, dags. 3. apríl 2025, þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningunum:

„LUMBAR AND OTHER INTERVERTEBRAL DISC DISORDERS WITH RADICULOPATHY

SPINAL STENOSIS

DEPRESSIVE EPISODE, UNSPECIFIED“

Um fyrra heilsufar segir:

„X ára kvk með langa sögu um króníska bakverki (stórt brjósklos m. recidive L:4/5 sin). Urðu mikið verri við […] (X) fór þá í bakaðgerð í framhaldinu á því v. discus prolapse. 3 aðgerðir samtals í framhaldinu og verið í sjúkraþjálfun v. þessa. Hefur ekkert unnið síðan þá v. bakverkja eða i 4 ár. Var áður að vinna við þrif hjá G. Í dag ræður hún réttsvo við að sinna mikilvægustu heimilsverkum, hún er einstæð tveggjabarna móðir, sefur illa.

SÓ LENDHRYGGUR 26.7.2021: Til samanburðar rannsókn frá 09.02.2021.

Það sést eins og við fyrri rannsókn annulos rof og paramedian protrusion L4-L5 sem veldur relative spinal stenosis og þrengir að taugarótum. Upphleðsla perifert og samræmist recidive. Diskus degeneration og beinbjúgur í bilinu. Óbreytt útlit í öðrum bilum, minniháttar paramedian protrusion vinstra megin L1-L2.

NIÐURSTAÐA:

Nýr reprolaps paramediant vinstra megin L4-L5.

Reynd endurhæfing á vegum VIRK, auk sjúkraþjálfunar (2x í viku) ofl. Hefur ekki skilað árangri sjá greinargerð þeirra. Er einnig hjá sálfræðingi, depressio fyrst og fremst á grunni bakverkjana og lágt sjálfsmat“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum eða ekki. Í athugasemdum segir:

„Dugleg einstæð kona með X börn, var í vinnu en hefur nú ekki getað unnið í 4 ár vegna bakverkja er rétt svo fær um heimilistörfin. Virk bar ekki árangur, heldur þó áfram í sjúkraþjálfun.“

Meðal gagna málsins liggur einnig læknisvottorð H, dags. 4. mars 2024, þar sem greint er frá sömu sjúkdómsgreiningum og koma fram í læknisvottorði H ef frá er talin greiningin „DEPRESSIVE EPISODE, UNSPECIFIED“. 

Í starfsgetumati VIRK, dags. 5. mars 2025, segir í samantekt og áliti:

„X ára gömul kona með sögu um langvinna bakverki. Vann síðast fullt starf við þrif […] en hætti að geta það vegna bakverkja á meðgöngu og eftir […] árið 'X. Fyrsta aðgerðin í nóvember 'X, önnur aðgerð snemma árs '21 og þriðja aðgerðin um þremur mánuðum seinna. Segist aldrei hafa lagast að neinu ráði við aðgerðirnar. Heldur versnað eftir aðra aðgerðina. Segir sjúkraþjálfun aldrei hafa haft teljandi gagnsemi. Ýmis verkjalyf verið reynd og tekur nú blöndu verkja og vöðvaslakandi lyfja fyrir nóttina.

Fer oftast á fætur kl 6:50 útbýr nesti og kemur börnum í skóla og leikskóla. Kemur síðan heim og fer í göngtúr. Slakar aðeins og gerir síðan heimaæfingar. Fer síðan í heimilisverkin sem hún þarf að brjóta upp með pásum til að teygja eða hvíla sig. Fer í fleiri göngutúra þegar hún getur, fer í sjúkraþjálfun einu sinni í viku (var áður tvisvar í viku og byrjar aftur að fara tvisvar þann 15.)

Fer oftast í háttinn um kl 21:30, tekur oftast um eina klst að sofna stundum lengur. Vaknar oftast 4-5 skipti vegna verkja eða dofa niður í gangliminn. Tekur 600mg gabapentin fyrir nóttina og norgesic 450mg x2 á dag.

Einstaklingur verið í þjónustu Virk í 10 mánuði, fyrst í stökum úrræðum og svo hjá Samvinnu. Álag í félagsumhverfi og takmarkað stuðningsnet. Verið frá vinnumarkaði í 5 ár vegna bakverkja. Farið í þrjár brjósklosaðgerðir og verið í sjúkraþjálfun án teljandi gagnsemi. A treystir sér ekki í vinnuprófun. Ekki er talið að óreynd séu nein úrræði á vegum Virk sem raunhæft er að myndu hafa markverð áhrif á starfsgetu eða færa A nær vinnumarkaði. Lagt er til að hætta þjónustu hjá Virk enda starfsendurhæfing talin fullreynd.

23.03.2025 09:58 - I

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin fullreynd.“

Í fyrirliggjandi greinargerð Samvinnu starfsendurhæfingar, dags. 24. febrúar 2025, vegna þjónustutímabilsins september 2024 til febrúar 2025 segir um stöðu kæranda:

„Verkir hafa veruleg áhrif á líf A, en á undanförnum árum hefur hún öðlast dýpri skilning á eigin aðstæðum og leitað leiða til að bæta færni sína. Svefn hennar er verulega skertur vegna verkja; […]. Þegar verkirnir eru hvað mest áberandi neyðist hún til að fara fram úr rúminu og ganga um til að lina óþægindin. Heimilishald reynist henni krefjandi, en hún hefur aðlagað verkefni að eigin færni. […] Á verstu dögunum neyðist hún til að sleppa flestum verkum og veita sér tækifæri til hvíldar þar til hún sinnir börnum sínum eftir dagvistun. Öll orka sem A býr yfir fer í að sinna eigin grunnþáttum og börnum sínum sem henni tekst þó misvel. Geta A til að sinna öðrum þáttum eins og starfsendurhæfingu eða starfi er mjög takmörkuð og ýtir undir streitu sem skerðir hjá henni bæði tilfinningastjórn og lífsgæði. Hún þarf að taka sterk verkjalyf til að komast á staðinn, sem veldur aukaverkunum eins og magaverkjum og almennri vanlíðan.“

Um heildarástundun segir:

„Mæting A hefur almennt verið vel undir viðmiðum. Fyrst og fremst vegna verkja, en einnig vegna tíðra veikinda bæði hjá sér og börnum. A lét oftast vita af sér nema um tíma þegar hún upplifði skömm við að missa svo mikið úr.“

Um útskrift/starfsgetu segir:

„Með hliðsjón af langvinnum og versnandi verkjum, skorti á bata þrátt fyrir viðvarandi meðferðir er ljóst að A er ófær um að sinna starfsendurhæfingu vegna verkja. Að mati undirritaðrar er hún ekki fær um að stunda starf á almennum vinnumarkaði miðað við núverandi heilsufarsstöðu, sem hefur ekki batnað síðastliðin fimm ár þrátt fyrir fjölbreyttar íhlutanir bæði innan og utan heilbrigðiskerfisins.“

Með kæru fylgdi bréf D sjúkraþjálfara, dags. 28. apríl 2025, þar segir:

„A hefur verið hjá mér reglulega sl ár. Hún er farið í þrjár lendhryggjar prolaps aðgerir, er mjög meðvituð um bakvernd.

Endurhæfing er í dag talin fullreynd. Verkir verða meiri ef hún kemur ekki í sjúkraþjálfun vikulega, kom í dag eftir um 3 vikna hlé vegna ferðar og aðgerðar endurhæfingar hjá undirrituðum.

Tel því í samráði við sérfræðing hjá MSS, VIRK og heimilislækni að næsta rétta skref sé örorkuumsókn.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga og hefur verið í þjónustu VIRK í tíu mánuði og hjá Samvinnu starfsendurhæfingu frá september 2024 til febrúar 2025. Þá liggur fyrir að kærandi hefur gengist undir þrjár aðgerðir á baki. Í fyrrgreindu læknisvottorði G, dags. 3. apríl 2025, kemur fram að VIRK hafi ekki borið árangur en kærandi haldi áfram í sjúkraþjálfun. Í bréfi D sjúkraþjálfara, dags. 28. apríl 2025, kemur fram að verkir verði meiri ef hún komi ekki í sjúkraþjálfun vikulega. Í starfsgetumati VIRK, dags. 5. mars 2025, segir að ekki sé talið að óreynd séu nein úrræði á vegum VIRK sem raunhæft sé að myndu hafa markverð áhrif á starfsgetu eða færa kæranda nær vinnumarkaði. Þá segir í greinargerð Samvinnu starfsendurhæfingar, dags. 24. febrúar 2025, að með hliðsjón af langvinnum og versnandi verkjum, skorti á bata þrátt fyrir viðvarandi meðferðir sé ljóst að kærandi sé ófær um að sinna starfsendurhæfingu vegna verkja.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af framangreindu að endurhæfing hjá VIRK og Samvinnu starfsendurhæfingu sé fullreynd. Ekki verður þó dregin sú ályktun af gögnum málsins að ekki geti komið til endurhæfingar á öðrum vettvangi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 16 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. apríl 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir