Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 656/2021 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 656/2021

Miðvikudaginn 27. apríl 2022

 

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. desember 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. ágúst 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu.

 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 26. september 2018, vegna afleiðinga meðferðar á C á tímabilinu X – X í kjölfar aðgerðar á Landspítalanum X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. ágúst 2021, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á C á umræddu tímabili og var bótaskylda viðurkennd.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 66 dagar rúmliggjandi, veik án þess að vera rúmliggjandi í 269 daga, varanlegur miski var metinn 62 stig og varanleg örorka var metin engin. Með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. október 2021, í kjölfar dóms Hæstaréttar í máli nr. 5/2021 frá 3. júní 2021, var mat á miska hækkað í 65 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. desember 2021. Með bréfi, dags. 21. desember 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 4. janúar 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. janúar 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telur að hún eigi rétt til hærri bóta en 65 stiga varanlegs miska og 0% varanlega örorku.

Í kæru segir að kærandi hafi gengist undir stómaaðgerð á Landspítalanum þann X. Tveimur dögum eftir aðgerðina hafi hún verið send á C til innlagnar og eftirlits. Líkt og tekið er undir í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi eftirlitið og meðferðin á C á þeim tíma sem hún hafi legið þar inni ekki verið fullnægjandi. Það hafi leitt til þess að kærandi hafi hlotið varanlega nýrnabilun. Vegna skerðingar á nýrnastarfsemi þurfi kærandi nú að vera í blóðskilun og muni þurfa að gangast undir nýrnaígræðslu, finnist heppilegur gjafi. Vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins sé kærandi einnig að glíma við andlegar afleiðingar. Það hafi orðið henni mikið áfall að missa heilsuna vegna sjúklingatryggingaratburðarins. 

Kærandi byggi á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlegan miska hennar vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Í ákvörðun stofnunarinnar komi fram að með vísan til IV. kafla miskataflna örorkunefndar sé varanlegur miski vegna skerðingar á nýrnastarfsemi 60 stig. Með vísan til liðar J.1.1. í dönskum miskatöflum sé varanlegur miski vegna andlegra afleiðinga 5 stig.

Þessari niðurstöðu mótmæli kærandi. Vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins séu bæði nýru kæranda óvirk með öllu. Með vísan til IV. kafla miskataflna örorkunefndar telji kærandi að tjónið beri að meta til 80 stiga varanlegs miska, sbr. liðinn „Missir á báðum nýrum, þarfnast gervinýra“. Staðan á kæranda sé sú, þ.e. bæði nýru hennar séu ónýt og hún þarfnist gervinýra. Í ákvörðun sinni lækki Sjúkratryggingar Íslands þessa tölu niður í 60 stig með vísan til þess að lokaniðurstaðan verði líklega sú að kærandi fái vel eða þokkalega starfandi gervinýra. Hér gefi stofnunin sér forsendur sem ekki séu fyrir hendi. Það sé útilokað að leggja það til grundvallar mati að kærandi muni í framtíðinni fá gervinýra og að það muni starfa eðlilega og líkami hennar ekki hafna því. Framtíðarsýnin fyrir kæranda gæti allt eins verið ævilöng blóðskilun. Það eina sem hægt sé að leggja til grundvallar sé það að bæði nýru kæranda séu ónýt og að hún þurfi gervinýra sem gefi 80 stiga varanlegan miska.

Vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins sé kærandi að glíma við þunglyndi. Það hafi orðið henni mikið áfall að missa heilsuna vegna mistaka heilbrigðisstarfsmanna. Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hvíli enn þungt á henni. Byggi hún á því að varanlegar andlegar afleiðingar atburðarins hefði átt að meta hærra en til 5 stiga varanlegs miska. Með vísan til liða J.1.1-J.1.4. í dönskum miskatöflum hefði átt að meta andlegt tjón hennar til að minnsta kosti 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Þá segir að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé við mat á varanlegri örorku vísað til þess að þegar sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað hafi kærandi ekki verið á vinnumarkaði. Hún hafi ekki verið með skráðar launatekjur eða reiknað endurgjald eftir tímabilið X til X. Þá hafi hún verið metin til varanlegrar örorku frá árinu X og sé með örorkumat til X. Í ljósi þessa sé varanleg örorka hennar vegna atburðarins 0%. Kærandi telji að varanleg örorka sín vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé mun hærri en 0%, sökum þess að aflahæfi og starfsgeta hennar sé engin vegna atburðarins.

Að mati kæranda sé varanleg örorka hennar metin á of almennan hátt í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og ekki litið til sérstakra aðstæðna hennar, aldurs og atvinnusögu. Kærandi bendi á að þegar hún hafi orðið fyrir sjúklingatryggingaratburðinum hafi hún aðeins verið X ára gömul. Þrátt fyrir að hafa verið metin til örorku hjá Tryggingastofnun hafi hún haft atvinnugetu sem hún hafi nýtt sér til að afla tekna. Líkt og rakið sé í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé hún menntaður […] og háskólamenntuð sem [...]. Skömmu fyrir sjúklingatryggingaratburðinn hafi hún verið að starfa sem [...] í afleysingum og verið með tekjur fyrir þau störf bæði árin X og X samkvæmt skattframtölum. Þar sem kærandi hafi verið að nýta getu sína til tekjuöflunar fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og hafi enga getu til tekjuöflunar eftir hann telji hún augljóst að varanleg örorka hennar vegna atburðarins sé mun hærri en 0%.

Þá er bent á að í álitsgerð D fyrir Sjúkratryggingar Íslands frá 20. júní 2021 komi fram að hann telji að kærandi búi við skerta starfsorku vegna sjúklingatryggingaratburðarins. D sé margreyndur matsmaður og telji kærandi að þetta álit hans eigi að hafa þýðingu fyrir niðurstöðu málsins.

Kærandi hafi reynslu af störfum sem [...] og sé menntuð til slíkra starfa. Í slíkum störfum sé gerð sú krafa að menn geti [...]. Vegna þess að nýru kæranda séu ónýt og vegna fylgikvilla þess eigi kærandi ekki möguleika á að snúa aftur til slíkra starfa. Þá sé erfiðara fyrir kæranda að sinna slíku starfi en ella þar sem hún glími við varanlegt þunglyndi í kjölfar atburðarins. Vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins, sem metnar hafi verið til 65 stiga varanlegs miska, sé því ljóst að kærandi, sem hafi verið á vinnumarkaði fyrir atburðinn, eigi nú enga von um að komast aftur á vinnumarkað. Þetta sé henni sérlega þungbært þar sem hún sé aðeins X og hefði átt nóg eftir af starfsævinni hefði ekki komið til atburðarins.

Með vísan til alls þessa hefði varanleg örorka kæranda átt að vera metin mun hærri en 0%. Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til 2. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 þar sem fram komi:

„Þegar tjón vegna örorku er metið skal líta til þeirra kosta sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við.“

Í frumvarpi til laganna segi til skýringar á framangreindu ákvæði að þegar tjón vegna varanlegrar örorku sé metið skuli miða við hvaða atvinnutækifæri tjónþoli hefði átt ef hann hefði ekki orðið fyrir tjóni og hins vegar atvinnutækifæri eftir líkamstjón. Matið sé einstaklingsbundið og snúi að því hvernig staða tjónþola hefði getað orðið í framtíðinni og hins vegar eins og hún sé í raun eftir atburðinn. Kærandi telji ljóst að eftir atburðinn hafi geta hennar til að sinna starfi sínu sem [...] verið skert svo um muni og því sé ljóst að varanleg örorka eigi að vera metin mun hærri en 0%.

Með vísan til alls framangreinds telji kærandi að mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska og varanlegri örorku vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af sjúklingatryggingaratburðinum sé rangt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 15. október 201X Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á C tímabilið X – X í kjölfar aðgerðar á Landspítala þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. ágúst 2021, hafi bótaskylda verið samþykkt og bótauppgjör sent kæranda.

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

 

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. ágúst 2021, hafi varanlegur miski kæranda verið metinn 62 stig með tilliti til hlutfallsreglu en varanleg örorka engin. Þá hafi tímabil þjáningabóta verið metið 66 dagar rúmliggjandi og 269 dagar án rúmlegu. Tímabil tímabundins atvinnutjóns hafi ekki komið til skoðunar þar sem kærandi hafi ekki verið á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað þar sem hún hafi verið óvinnufær vegna annarra heilsufarsvandamála. Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn X. Með ákvörðun, dags. 29. október 2021 hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið endurákvörðun í málinu og hafi varanlegur miski verið endurákvarðaður, án tillits til hlutfallreglu, 65 stig. Að öðru leyti hafi fyrri ákvörðun stofnunarinnar verið óbreytt.

 

Við mat á heilsutjóni hafi verið leitað ráðgjafar D, sem hafi hitt kæranda 9. mars 2021 og við gerð ákvörðunar hafi verið stuðst við álit hans dags, 20. júní 2021.

 

Fram kemur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar (2020) og hliðsjónarritum þeirra. Í þeim töflum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á C á tímabilinu X til X með þeim afleiðingum að hún hafi hlotið nýrnabilun sem hafi reynst varanleg. Við mat á varanlegum miska í tilviki kæranda hafi verið stuðst við þá skoðun sem lýst hafi verið í sérfræðiáliti D. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að um hafi verið að ræða verulega skerðingu á nýrnastarfsemi og þörf á gervinýra. Miski kæranda hafi því verið hæfilega metinn 60 stig, sbr. IV. kafla miskataflna örorkunefndar frá 2020 þar sem veruleg skerðing á nýrnastarfsemi, þörf á gervinýra, sé allt að 65 stiga miski. Þá hafi andlegar afleiðingar kæranda verið metnar til 5 stiga miska með tilliti til miskataflna ASK liðar J.1.1. Samanlagður heildarmiski kæranda hafi því verið metinn 65 stig.

 

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg örorka kæranda verið metin engin. Við ákvörðunina hafi verið litið til þess að kærandi hafi ekki verið á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað og þá hafi hún verið metin til varanlegrar örorku frá árinu X. Í kæru komi fram að kærandi hafi haft atvinnugetu þegar hún hafi verið metin til örorku árið X og að hún hafi starfað sem [...] í afleysingum skömmu fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Í hinni kærðu ákvörðun sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi muni ekki verða af tekjum í framtíðinni vegna sjúklingatryggingaratburðarins þar sem hún hafi ekki verið á vinnumarkaði nema að mjög takmörkuðu leyti á árunum X-X. 

 

Í kæru komi fram að þar sem kærandi hafi verið að nýta getu sína til tekjuöflunar fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og hafi enga getu til tekjuöflunar eftir hann, telji hún augljóst að varanleg örorka hennar vegna atburðarins sé mun hærri en 0%. Á þetta verði ekki fallist af hálfu Sjúkratrygginga Íslands með vísan til atvinnusögu og tekna hennar árin fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Ljóst sé að kærandi hafi starfað að takmörkuðu leyti árið X og nánast ekkert árið X. Þá hafi hún ekkert starfað á árinu X, en atburðurinn hafi orðið X.

 

Það sé þannig afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegs miska og varanlegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Að mati stofnunarinnar sé ekkert komið fram í máli þessu sem gefur tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

 

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á C á tímabilinu X–X í kjölfar aðgerðar á Landspítalanum X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar þess fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir í kjölfar aðgerðarinnar X, þ.e. nýrnabilun í kjölfar stómaaðgerðar.

Við mat á varanlegum miska er lagt til grundvallar sérfræðiálit D læknis, dags. 20.6.2021 en um er að ræða eftirstöðvar afleiðingar nýrnabilunar, þörf á blóðskilun og nýrnaígræðslu ef heppilegur gjafi finnst. Um er að ræða verulega skerðingu á nýrnastarfsemi og þarfnast tjónþoli gervinýra. Að mati SÍ, eru nokkrar líkur á að endapunkturinn verði vel eða þokkaleg starfandi nýrnaígræðsla. Viss hætta getur þó verið á höfnun og þörf á endurígræðslu eða ævilangri blóðskilun. Samkvæmt IV. kafla miskatöflu örorkunefndar 2020 er verulega skerðing á nýrnastarfsemi, þarfnast gervinýra allt að 65 stig; missir á báðum nýrum, þarfnast gervinýra allt að 80 stig og nýrnaígræðsla, vel starfandi allt að 30 stig. Að mati SÍ er miski því metinn hæfilegur 60 stig. Þá býr tjónþoli við andlegar afleiðingar sem verða metnar til 5 stiga miska m.t.t. miskataflna ASK liðar J.1.1.“

Kærandi byggir á því að varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé verulega vanmetinn hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur að kærandi fékk ekki bestu mögulegu meðferð á C á tímabilinu X–X með þeim afleiðingum að hún hlaut varanlega nýrnabilun. Það liggur nú fyrir að hún bíður eftir gervinýra og er óvissa um hvort af slíku verði. Þá er ljóst að geðheilsa kæranda hefur versnað við þessa atburðarás en fyrir hafði hún nokkra geðsögu. Að mati úrskurðarnefndar er mat þetta allflókið í íslensku miskatöflunum. Samkvæmt lið IV.11. í miskatöflunum leiðir veruleg skerðing á nýrnastarfsemi og þörf á gervinýra, til allt að 65% örorku en samkvæmt lið IV.12. leiðir missir á báðum nýrum, þörf á gervinýra, til allt að 80% örorku. Þar sem erfitt er að skilja hver eðlismunur í miska er vegna þessara tveggja liða horfir nefndin einnig til dönsku miskataflnanna.

Í dönsku miskatöflunum frá Arbejdsskadestyrelsen, sem eru hliðsjónarrit íslensku miskataflnanna, er í kafla F fjallað um einkenni frá innri líffærum. Samkvæmt lið F.3.2. leiðir missir á nýrnastarfsemi með varanlegri blóðskilun (d. tab af nyrefunktion med permanent dialyse) til 65 stiga miska og er það mesti miski vegna taps á nýrnastarfsemi samkvæmt dönsku töflunum. Þá liggur fyrir að gert er ráð fyrir að kærandi fari í nýrnaígræðslu, sé það mögulegt, og miski eftir vel heppnaða slíka meðferð telst vera allt að 30% samkvæmt lið IV.13. í miskatöflum örorkunefndar. Ljóst er þó að slík niðurstaða er ekki fyrir hendi hjá kæranda. Í ljósi þessa þykir rétt að meta miska kæranda vegna missis á nýrnastarfsemi og þörf fyrir gervinýra til 60 stiga með vísan til liðar IV.11. Þá metur úrskurðarnefndin miska kæranda vegna versnunar á geðheilsu, umfram það sem vænta má vegna þessa áfalls og falið er í matsliðnum, til 5 stiga með tilvísun í lið J.2.1. í dönsku miskatöflunum, þ.e. væg ósértæk álagseinkenni (d. lettere uspecificeret belastningsreaktion).

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda hafi réttilega verið metinn 65 stig vegna sjúklingatryggingaratviksins.


 

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Tekjuár

Launatekjur

Aðrar tekjur

Greitt frá TRST

Greiðslur frá lífeyrissjóði

X

 

 

2.548.369

1.078.048

X

 

 

2.463.806

1.050.278

X

 

 

2.071.570

1.701.827

X

 

 

1.730.932

2.201.974

X

125.741

 

2.478.010

 

X

1.365.809

1.624

2.042.884

 

X

 

 

2.305.040

 

 

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kemur fram að heilsufar tjónþola fyrir sjúklingatryggingaratburð hafi verið almennt gott. Tjónþoli fór í spengingu á baki vegna stoðkerfis vanda og glímdi við smá meltingarfæravanda sem var ástæða stóma aðgerðar á árinu X skv. tjónþola. Samkvæmt svörum við spurningalista SÍ hefur tjónþoli lokið námi til [...] frá E, og sem [...] frá F X. Þá starfaði tjónþoli á G frá X-X , [...] í H X -X, sem [...] hjá I og á J. Tjónþoli kveðst ekki vera með fulla starfsorku í dag, m.a. vegna orkuleysis og er á örorku. Tjónþoli kveðst ekki hafa verið í vinnu þegar stómaaðgerð var gerð en hafi verið í vinnu til X og þurft að hafna atvinnutilboði vegna óvissu með aðgerðardag.

Samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra var tjónþoli ekki á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað og hafði hann ekki verið með skráðar launatekjur eða reiknað endurgjald eftir tímabilið X til X. Þá hefur tjónþoli verið metin til varanlegrar örorku hjá TR frá árinu X og er með örorkumat til X.

Með hliðsjón af heilsufari tjónþola fyrir sjúklingatryggingaratburð, fyrri örorkumötum, tekjuupplýsingum og svörum tjónþola við spurningalist SÍ er það mat SÍ að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að hann hafi verið á leið á vinnumarkaðinn þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað þar sem hann hafði verið með öllu óvinnufær, ekki með skráðar tekjur hjá Ríkisskattstjóra og með fullar örorkulífeyrisgreiðslur frá TR árin fyrir sjúklingatryggingaratburð. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.“

Kærandi byggir á því að varanleg örorka vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé vanmetin hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa hafnað því. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir nýrnabilun í kjölfar stómaaðgerðar vegna ófullnægjandi meðferðar. Tekið er fram að við mat á heilsutjóni hennar vegna sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið leitað ráðgjafar D læknis og stuðst hafi verið við álit hans, dags. 20. júní 2021. Í áliti hans segir að um sé að ræða eftirstöðvar afleiðinga nýrnabilunar, þörf á blóðskilun og nýrnaígræðslu ef heppilegur gjafi finnst en nokkrar líkur verði að teljast á því. Í álitinu telur D að kærandi búi við skerta starfsorku nú og til framtíðar sé litið til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið metin til varanlegrar örorku frá Tryggingastofnun ríkisins frá árinu X . Kærandi er menntuð sem [...] og [...]. Kærandi hefur starfað á […] og sem [...] og [...] en var ekki á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaratburðurinn varð í X. Á tímabilinu X til X starfaði kærandi sem [...] í afleysingum en ekki eru skráðar launatekjur eða reiknað endurgjald eftir þann tíma.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefndin ljóst að kærandi hafi haft aflagetu fyrir sjúklingatryggingaratburðinn þó að hún væri verulega skert. Eftir tjónsatburð er aflageta hins vegar engin. Með hliðsjón af gögnum málsins og því sem rakið hefur verið, telur úrskurðarnefndin því að ekki sé rétt að ganga út frá því að útilokað hafi verið að kærandi hefði getað átt afturkvæmt á vinnumarkaðinn fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Sjúklingatryggingar­atburðurinn olli hins vegar varanlegri nýrnabilun, auk versnunar á geðheilsu kæranda og hafa þau einkenni veruleg áhrif á aflahæfi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að rétt sé að meta varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku kæranda og vísa málinu til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands að nýju til mats á varanlegri örorku kæranda vegna sjúklingatryggingaratviksins. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. ágúst 2021, sbr. endurákvörðun 29. október 2021, um bætur úr sjúklingatryggingu er að öðru leyti staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest um annað en varanlega örorku. Ákvörðun um varanlega örorku er felld úr gildi og þeim hluta málsins vísað til Sjúkratrygginga Íslands til meðferðar að nýju.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira