Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 95/2021 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 95/2021

Miðvikudaginn 22. september 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 19. febrúar 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. nóvember 2020 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 9. febrúar 2018, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 21. mars 2018, vegna meðferðar sem fram fór á Landspítala og hófst árið X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 20. nóvember 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 9. mars 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. mars 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 21. maí [2021]. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. maí 2021, voru athugasemdir kæranda sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Víðbótargreinargerð, dags. 31. maí 2021, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. júní 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og fallist verði á umsókn hennar.

Í kæru segir að Sjúkratryggingar Íslands séu á lögfræðilegum villigötum. Þær blandi saman skaðabótarétti og vátryggingarétti. Varnarræðan um meðferðina sé óþörf, það sem skipti máli sé að kærandi hafi ekki verið rétt greind og önnur meðferð hafi getað leitt til betri niðurstöðu.

Þegar fjallað sé um fyrningarreglur noti Sjúkratryggingar Íslands önnur viðmið en dómstólar. Viðmiðið sé þegar kærandi viti af tjóninu og orsökum þess og þeim þáttum sem leiði til bótaréttar. Það hafi aldrei getað orðið fyrr en árið X. Umfjöllun í hinni kærðu ákvörðun um fyrningu undirstriki fyrrnefndan misskilning Sjúkratrygginga Íslands því að talað sé um mistök og bótaskyldu vegna þeirra eins og um skaðabótarétt væri að ræða en ekki efni laga sem séu ígildi váryggingarskilmála.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ljóst sé á allri meðferð kæranda frá fyrstu aðgerð á Landspítala árið X að hún hafi ekki fengið viðeigandi meðferð við sjúkdómnum endómetríósa. Árangursrík meðferð við endómetríósu hafi verið þekkt síðan fyrir árið 1990. Í fylgibréfi til Sjúklingatrygginga Íslands vitni kærandi í þrjár mismunandi heimildir í læknatímaritum sem hún telji lýsa árangursríkustu meðferðinni við sjúkdómnum. Sú meðferð sé skurðaðgerð þar sem endómetríósufrumur séu skornar (e. excision) af líffærum en ekki brenndar (t.d. Martin, Redwine, Reich & Kresch, 1990).

Sjúkratryggingar Íslands hafi leitað ráðgjafar C, prófessors og sérfræðings í fæðingar- og kvensjúkdómalækningum. Ekki komi fram á heimasíðunni Research Gate (2021) að C hafi sérstaka þekkingu á endómetríósu eða reynslu af sjúkdómnum. Hans sérþekking snúi að áhættumeðgöngu og fyrirburafæðingum, fósturþroska og nýburalækningum. Það sé því ekki ljóst hvaða ráðgjöf C hafi mögulega getað veitt Sjúkratryggingum Íslands í þessu máli er varði eingöngu þann flókna fjölkerfasjúkdóm sem endómetríósa sannarlega sé.

Sú meðferð og greining sem kærð sé hafi byrjað X og snúi að báðum aðgerðum.

Kærandi hafi óskað eftir kviðarholsspeglun í margþættum tilgangi hjá kvensjúkdómalækni X, þ.e. ófrjósemisaðgerð, greiningu á endómetríósu (enda hafi kærandi þá nýlega lesið grein um sjúkdóminn og tengt við öll megineinkenni sjúkdómsins) og útskaf frá legi vegna mikilla blæðinga og milliblæðinga (uppástunga kvensjúkdómalæknis).

Þar sem sá læknir sem kærandi hafi leitað til hafi ekki sinnt skurðlækningum hafi hann sent beiðni til Landspítala þar sem kærandi hafi síðan verið meðhöndluð X. Sú meðhöndlun hafi verið ófullnægjandi.

Eggjaleiðarar hafi verið klemmdir og útskaf gert frá legi eins og óskað hafi verið en greiningu og meðferð við endómetríósu hafi verið algjörlega ábótavant. Sjúkdómurinn hafi vissulega verið staðfestur í áðurnefndri kviðarholsspeglun en kærandi hafi enga meðferð hlotið, engar leiðbeiningar eða tilvísun til áframhaldandi meðferðar.

Þá spyr kærandi sig hvort réttlæta hefði mátt sambærilega meðferð hefði kærandi verið að glíma við krabbamein. Hvers vegna þyki þá eðlilegt að einstaklingur með endómetríósu, flókinn fjölkerfasjúkdóm sem ráðist á innri líffæri með tilheyrandi kvölum, skaða og miska, fái ekki leiðbeiningar um framhaldið eða sé vísað áfram til meðferðar?

Í X hafi kærandi farið í legnámsaðgerð hjá D eftir langa bið og mikil veikindi. D hafi fjarlægt leg, hægri eggjastokk sem hafi verið skemmdur af endómetríósu, eggjaleiðara og skafið eða brennt endómetríósu af þvagblöðru. D ,,hafi ekki séð“ æxli á ristli (sigmoid colon) og því ekki fjarlægt það með tilheyrandi afleiðingum. Kærandi hafi farið í eftirskoðun til D um sex vikum eftir aðgerð og borið sig illa, enda hafi bataferlið gengið illa og nýir og öðruvísi verkir komnir til sögunnar.

Kærandi hafi farið að minnsta kosti þrisvar til D á stofu hans á E og kvartað undan verkjum og lélegu bataferli næstu tvö árin eftir legnámið. D hafi algjörlega hunsað þær kvartanir og ítrekað sagt að allt væri með felldu, þrátt fyrir að þau einkenni sem kærandi hafi kvartað undan séu þekkt meðal sérfræðinga í sjúkdómnum sem ,,Frozen Pelvis“.

Kærandi hafi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara á Landspítala í hálft ár vegna kviðarholsverkja. Sjúkratryggingar Íslands segi kæranda hafa verið verkjalausa í eina viku fyrir útskrift X. Staðreyndin sé sú að kærandi hafi haldið meðferð áfram hjá öðrum sjúkraþjálfara sem hafi ekki verið innan Landspítala. Sá sjúkraþjálfari sé einnig sérfræðingur í kviðarholssjúkraþjálfun og hafi reynst kæranda mun betri lausn en sjúkraþjálfari Landspítala.

Þá segir að í fyrra tilvikinu sé um að ræða konu með sjúkdóm sem til sé þekkt meðferð við að minnsta kosti X árum áður en hún komi til meðferðar. Meðferðin sé að skera burtu þær frumur sem séu að valda skaða á innri líffærum konunnar.

Engu að síður hafi læknar Landspítala valið að aðhafast ekkert og láta konuna óafskipta. Endómetríósufrumur hafi ekki verið fjarlægðar af kviðvegg, þvagblöðru, ristli eða annars staðar og konunni hafi ekki verið vísað til sérfræðings í sjúkdómnum. Skurðlæknir hafi ekki viðtal eftir aðgerð til að upplýsa konuna um ástand sitt eða mögulegar meðferðarleiðir (sbr. engin útskriftarnóta sé til).

Í seinna tilviki sé um að ræða sömu konu sem skurðlæknir hafi haft fulla vitneskju um að hafi verið greind með sjúkdóminn endómetríósu. Leg, legháls og eggjaleiðarar hafi verið fjarlægð eins og til stóð en einnig hafi viðkomandi læknir fjarlægt annan eggjastokk vegna skemmda af völdum sjúkdómsins. Hann hafi reynt að fjarlægja endófrumur af þvagblöðru með misheppnuðum árangri, enda hafi þurft að gera það aftur í aðgerð X. Þrátt fyrir að leg hafi verið samvaxið ristli við sigmoid colon/rectal svæði hafi skurðlækni yfirsést heilt æxli á því svæði.

Forsendur niðurstöðu Sjúkratrygginga séu:

,,Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr.111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni og hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust.“

Kærandi fái ekki annað séð en að kæra hennar uppfylli öll ofangreind skilyrði sem Sjúkratryggingar Íslands byggi sína niðurstöðu á.

Í fyrri aðgerð hafi kærandi verið greind en ekki hafi verið rétt staðið að meðferð, væntanlega vegna mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar eða ófullnægjandi tækjabúnaðar og/eða áhalda (sbr. ekki notuð smjásjárkviðsjá). Í seinni aðgerð valdi mistök skurðlæknis því að hann vangreini æxli á ristli og fjarlægi það ekki.

Kærandi hafi verið með öll einkenni ,,Frozen Pelvis“ sem sé vel þekkt fyrirbrigði meðal sérfræðinga í sjúkdómnum og valdi gífurlegum kvölum og verkjaköstum. Slík köst hafi ágerst mikið næstu tæp tvö ár áður en æxlið hafi loksins fundist. Það hafi valdið kæranda og börnum hennar miklum kvölum, kvíða og vanlíðan. Kærandi hafi fengið kröftug, fyrirvaralaus ristilkrampaköst hvar og hvenær sem væri með uppköstum, niðurgangi, krampa, svitamyndun, höfuðverkjum og skjálfta. Ekki hafi verið nein leið að fara í gegnum köstin án þess að falla í yfirlið. Köstin hafi yfirleitt staðið yfir í 12-48 klst. og fjarað út með vægari krömpum eftir sem á leið. Unglingsdóttir kæranda hafi nýlega viðurkennt ,,að hafa verið svo áhyggjufull yfir heilsu móður sinnar sl. ár að stundum hefði hún ekki getað sofnað á kvöldin nema fara og gá hvort hún andaði ekki örugglega“.

Afleiðingar kæranda séu þær að hún hafi áfram gengið með ómeðhöndlaðan sjúkdóm sem hafi orsakað miklar kvalir, líffæratap og skemmdir á ristli, þvagblöðru og kviðarholi. Það hafi valdið takmörkunum í foreldrahlutverki og örorku (75% öryrki frá árinu X). Fjárhagsáhyggjur og lífsgæðaskortur séu mikil, enda sé kærandi enn verkjuð í kviðarholi alla daga og allar nætur og með verki í þvagblöðru, ristli, við gang og samfarir svo fátt eitt sé upptalið. Næsta skref sé að sækja um hjá Siglinganefnd að fá að fara í aðgerð við sjúkdómnum hjá dr. F í G en sá læknir sé sérfræðingur í taugakerfi kviðarhols, auk endómetríósu í taugakerfi kviðarhols. Slík aðgerð sé nauðsynleg til að fjarlægja endómetríósu úr taugakerfi kviðarhols kæranda, enda ráði það stjórnun á þvagblöðru (skynjun á fyllingu, tæmingu o.s.frv.) en eftir þriðju aðgerðina í X hafi verkir í þvagblöðru aukist til muna og trufli bæði svefn og daglegt líf, einnig hægðalosun og almenna ,,function“ ristils. Kærandi glími einnig við verki niður í hægri fótlegg sem líklegasta skýringin á sé endómetríósa á Sciatic taug. Verkir við samfarir séu einnig til staðar og stundum í 2-3 daga á eftir. Almenn lífsgæði séu mjög skert. Slík aðgerð gæti snúið við þeim taugaskaða sem orðið hafi og mögulega aukið lífsgæði þannig að kærandi geti komist út á vinnumarkaðinn, að minnsta kosti í hlutastarf. Verði ekkert að gert muni skaðinn aukast eftir því sem endómetríósan grafi sig dýpra inn í taugakerfi kviðarhols (F, 2020). Sérfræðingur eins og dr. F sé sannarlega ekki til hér á landi.

Í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sé talað um að sú meðferð sem kærandi hafi hlotið hafi verið í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Rétt sé að vísa aftur til þeirra læknavísindagreina sem vitnað sé í hér á undan frá árinu 1990, eða um X árum áður en kærandi hafi farið í sína fyrstu ,,aðgerð“ við endómetríósu.

Sjúkratryggingar Íslands tali um að ,,nútíma sérfræðimeðferð við legslímuflakki (rangnefni enda afsannað fyrir nokkrum árum að um legslímhimnu sem fer á flakk sé að ræða og legnám eða breytingaskeið því hvorugt lækning) sé að taka eins mikið og hægt er af breytingum með skurðaðgerð og meðhöndla síðan sjúklinginn með hormónum til að láta flekkina ekki blæða við tíðir“.

Allar vísindarannsóknir staðfesti að hormónameðferð við endómetríósu geti í besta falli slegið á einkenni. Sjúkdómurinn muni engu að síður þróast áfram og endómetríósuflekkir þorni ekki upp við skort á hormónum, enda framleiði endófrumur sitt eigið estrógen.

Ljóst sé að endómetríósa hafi verið staðfestur sjúkdómur í læknisfræði árið 1860 og þegar árið 1990 hafi verið ljóst að þær aðgerðir sem hafi verið að ná mestum árangri við sjúkdómnum hafi verið svokallaðar ,,excision“ aðgerðir þar sem endómetríósuflekkir hafi verið skornir af líffærum en ekki brenndir. Það hafi bæði aukið á frjósemi sjúklinga, auk þess að veita meiri lífsgæði og vellíðan. Sú staðreynd að ung íslensk kona (tæplega X) komi til meðhöndlunar á Landspítala í X og sé send þaðan ómeðhöndluð af alvarlegum og flóknum sjúkdómi sé verulega ámælisvert.

Endómetríósa sé fjölkerfasjúkdómur og vissulega flókinn viðureignar þar sem frumur dreifi sér innvortis og valdi óafturkræfum skaða á innri líffærum þeirra einstaklinga sem berjist við sjúkdóminn. Öll líffærakerfi séu þar lögð að veði; þveitiskerfi, meltingarkerfi, æxlunarkerfi, öndunarkerfi, taugakerfi, blóðrásarkerfi og vöðva- og beinakerfi.

Þá segir að íslenskt heilbrigðiskerfi skilgreini sig í hópi bestu heilbrigðiskerfa í heimi en verði að þekkja sín mörk þannig að skjólstæðingar þess fái þá þjónustu sem þeir sannarlega eigi rétt á samkvæmt lögum. Nú síðast í X hafi fundist endómetríósa í mænu X ára gamallar konu og hafi sjúkdómurinn því fundist í öllum líffærum (Weyl, Illac, et al, 2020). Það sé því ljóst að hefðbundnar kvensjúkdómalækningar hafi í raun lítið sem ekkert með þennan sjúkdóm að gera og bara tímaspursmál hvenær sjúkdómurinn verði skilgreindur sem sérgrein innan læknisfræðinnar. Því fyrr sem íslenskt heilbrigðiskerfi bregðist við því, því fyrr muni einstaklingar með sjúkdóminn hljóta viðeigandi meðferð og möguleika á betri lífsgæðum, bata og frjósemi. Það geti ekki talist eðlilegt að konur þurfi að kveljast í áratugi vegna vanþekkingar, tapa líffærum og önnur skaddist með tilheyrandi afleiðingum og kvölum. Það sé réttur landsmanna og kvenna að fá viðeigandi sérfræðiþjónustu eins og hún gerist best hverju sinni. Afskiptaleysi, tilraunir með hormónalyf með tilheyrandi afleiðingum og aukaverkunum séu ekki vænlegar til árangurs. Það sé sannarlega til meðferð við endómetríósu sem hafi sýnt fram á um 70-80% árangur, þ.e. áðurnefnd excision skurðaðgerð. En hana þurfi að framkvæma með smásjárspeglunartækjum og öðrum viðeigandi tækjum. Hafi íslenskt heilbrigðiskerfi ekki tök á að framkvæma slíkar aðgerðir vegna smæðar sinnar þá þurfi að gefa þeim sem glími við sjúkdóminn kost á að sækja viðeigandi þjónustu utan landsteinanna.

Í athugasemdum lögmanns kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að um sé að ræða vátryggingabætur en ekki skaðabætur þótt skaðabótalög séu notuð sem uppgjörsaðferð.

Samkvæmt 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. eigi að bæta tjón, hafi ekki verið beitt bestu þekkingu sem til sé innan læknisfræðinnar og rannsókn og meðferð hagað samkvæmt því. Ekki skipti máli hvort sú þekking hafi verið til í landinu eður ei. Heldur ekki hvort heilbrigðisstéttir hafi skort bestu þekkingu og reynslu. Ekki skipti heldur máli hvort aðstæður hafi gert það mögulegt að veita bestu meðferð eða ekki. Þessi töluliður snúist um það eitt að greiða bætur fái menn ekki bestu meðferð í samræmi við bestu þekkingu, hver sem ástæða þess kunni að vera.

Í 3. tölul. 1. mgr. 2. gr. sé gert ráð fyrir að greiddar séu bætur hefði verið hægt að komast hjá tjóni eða draga úr því með annarri meðferðaraðferð eða -tækni. Með öðrum orðum sé litið í baksýnisspegilinn og komist að þeirri niðurstöðu að með því að gera eitthvað annað en gert hafi verið (eða látið ógert) hefði mátt komast hjá tjóni (eða draga úr því) beri að greiða bætur úr sjúklingatryggingunni. Í þessu felist að greiða beri bætur í þeim tilvikum þegar menn séu vitrir eftir á.

Þá segir að um fyrningu samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 hafi dómstólar þegar fjallað. Í dómi Hæstaréttar í máli nr. 145/2017 hafi fyrningarfrestur verið talinn frá þeim degi sem sótt hafi verið um bætur í sjúklingatryggingu. Fjölmargir dómar séu um að kröfur sem gerðar séu upp samkvæmt skaðabótalögum fyrnist ekki fyrr en í allra fyrsta lagi á stöðugleikapunkti og miðað við seinni tíma dóma jafnvel löngu eftir það, hvað svo sem öðru líði.

Til að fjögurra ára fyrningarfrestur hefjist þurfi allt eftirfarandi að vera fyrir hendi: Vátryggingaratburður hafi orðið, tjónþola megi vera ljóst að fyrir hendi séu atvik sem leiði til bótaskyldu í skilningi laga nr. 111/2000, að tjónþola sé orðið ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni vegna þeirra atvika sem vátryggingaratburður taki til og að stöðugleikapunktur sé kominn.

Í dómi Hæstaréttar í máli nr. 641/2014 hafi slys átt sér stað 15. júlí 2003. Fyrningarfrestur hafi byrjað að líða þegar tjónþola hafi verið ljóst að hún hefði hlotið varanleg mein vegna atburðarins. Í þessu tilviki hafi það verið árið 2005. Í tilviki kæranda hafi hún verið með alls konar mein og ekki tengt þau við vangreiningu eða ranga meðferð fyrr en löngu síðar, ekki frekar en læknarnir sem hafi annast hana. Hún hafi treyst þeirra sýn á málið í langan tíma.

Í dómi Hæstaréttar í máli nr. 319/2014 hafi slys orðið 24. maí 2006. Fyrningu hafi verið slitið með málshöfðun 7. nóvember 2012. Talið hafi verið að það hafi verið fyrst á árinu 2010 sem tjónþoli hafi getað áttað sig á að þau mein sem hún hafi glímt við væri afleiðing af slysinu. Krafan hafi verið ófyrnd.

Í dómi Landsréttar í máli nr. 692/2019 hafi slys orðið 10. september 2009. Talið hafi verið að fyrningarfrestur hefði ekki byrjað að líða fyrr en tjónþola hafi verið ljóst að slysatburður væri valdur að varanlegum meinum, andlegum og líkamlegum, sem hafi verið talið árið X.

Kærandi hafi ekki haft hugmynd um það fyrr en árið X að hún hefði orðið fyrir varanlegu tjóni vegna atviks, sem sjúklingatrygging hafi tekið til, vegna meðhöndlunar og greiningar árið X eða skorts á slíku. Fyrir þann tíma hafi henni verið ókunnugt um að önnur meðhöndlun hefði getað leitt til betra heilsufars fyrir hana.

Varðandi aðgerðina árið X hafi kjarni málsins verið sá að þegar sjúkdómurinn hafi greinst hafi verið mögulegt að bregðast við með viðeigandi hætti eins og lýst sé í fylgiskjali með umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu. Annar kostur hafi verið að ljúka aðgerðinni, hafi læknirinn ekki treyst sér til að gera neitt frekar sjálfur, en tryggja um leið viðeigandi meðferð. Hvorugt hafi verið gert. Kærandi hafi treyst því að hún væri að fá þá bestu þjónustu sem völ væri á og algerlega ómögulegt hafi verið fyrir hana að átta sig á því að einhver tryggingaratburður hafi átt sér stað.

Þá segir að ekki sé fallist á sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands varðandi aðgerðina árið X. Um sé að ræða úrelta læknisfræði en rannsóknum á endómetríósu hafi fleygt fram. Vandinn sé að þær framfarir hafi ekki skilað sér í meðhöndlun á kæranda. Farið hafi verið til læknis eftir að greining hafi legið fyrir. Því hafi verið treyst að kærandi fengi bestu meðhöndlun sem völ væri á. Hún hafi talið svo vera eftir aðgerðina. Síðar hafi komið í ljós að á skorti. Aðstaða á kvennadeild sé efni sjúklingatryggingarlaga óviðkomandi. Kærandi hafi átt að fá þá greiningu og meðferð sem hún hafi þurft til að koma í veg fyrir heilsutjón.

Ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni hefði rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Hefði kærandi fengið rétta greiningu og viðeigandi meðhöndlun árið X séu líkur til þess að líkamlegt ástand hennar væri betra en það sé nú. Mikilvægt sé að hafa í huga að óháð sök sé atburður bótaskyldur úr sjúklingatryggingu sé orsakanna að leita til þess að læknar séu ekki búnir að uppfæra þekkingu sína eða að spítali hafi ekki yfir að ráða nauðsynlegum tækjakosti til greiningar og meðferðar. Réttur sjúklings til að fá meðferð erlendis við slíkar aðstæður sé ríkur og beri að bregðast við slíkum vandamálum en ekki leggja hendur í skaut.

Hafa þurfi í huga að mat sem síðar er gert leiði í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ hafi verið á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Bætur beri að greiða sé ástæðan skortur á þekkingu eða tækjabúnaði. Ekki skipti máli þótt ástæðan sé sú að um landlægt vandamál sé að ræða. Kærandi telji sýnt að þar liggi hundurinn grafinn.

Tekið er fram að kærandi hafi vitað um greininguna árið X. Á sama tíma hafi hún ekki vitað betur en að allt væri gert sem hægt væri og að allt hefði verið gert samkvæmt bestu læknisfræðilegu þekkingu, bæði greining og meðferð. Kærandi hafi ekki vitað betur en að allt hefði verið gert sem hægt væri fyrir hana árið X samkvæmt nýjustu þekkingu í læknisfræði og greiningu. Henni hafi ekki dottið annað í hug en að besta fáanleg greining hefði verið gerð. Árið X hafi kærandi farið í þriðju aðgerðina til að fjarlægja endómetríósuæxli af ristli. Í framhaldi af því verði henni ljóst að hún hefði getað fengið réttari greiningu og meðferð í fyrri aðgerðum, hefði nýjustu þekkingu og tækni verið beitt. Í fyrsta lagi hafi fyrningarfrestir samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu getað byrjað að líða. Kærandi vísi á bug furðuhugmyndum Sjúkratrygginga Íslands um að hún hefði átt að vita á undan heilbrigðisstarfsfólki Landspítala um vangreiningu og betri aðferðir til að meðhöndla vandann svo og að þá hefði betur mátt fara. Fallast beri á bótaskyldu úr sjúklingatryggingu og meta hvort kærandi hafi orðið fyrir tjóni af vátryggingaratburði, þar með töldu tímabundnu tjóni, varanlegu tjóni eða eigi rétt til þjáningabóta.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 21. mars 2018. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala og hafist árið X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. nóvember 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 1. – 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt. Þá hafi verið tekið fram í synjun að atvik árið X væri fyrnt á grundvelli 1. mgr. 19. gr. laganna.

Þá segir að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnisins komi fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar frá 20. nóvember 2020 og vísað sé til umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Í ákvörðuninni segir að ekki verði annað séð að mati Sjúkratrygginga Íslands en að sú greining og meðferð sem hafi byrjað á Landspítala X hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Í því sambandi sé rétt að benda á að nútímasérfræðimeðferð hvað varði legslímuflakk sé að taka eins mikið og hægt sé af breytingum við skurðaðgerð og meðhöndla síðan sjúklinginn með hormónum til að láta flekkina ekki blæða við tíðir. Hugsanlegt sé að flekkirnir þorni upp við langvarandi meðferð án blæðinga. Legslímuflakk sé aftur á móti krónískur sjúkdómur sem erfitt sé að lækna. Það geti komið upp flekkir þar sem ekkert sjáist við aðgerð eins og hafi verið í tilviki kæranda við aðgerðina X þar sem hægri eggjastokkur hafi til dæmis verið eðlilegur. Í aðgerð X hafi aftur á móti þurft að fjarlægja hægri eggjastokk þar sem á þeim tíma hafi verið merki um legslímuflakk í hægri eggjastokk. Það sé þess vegna mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé hægt að gagnrýna aðgerðina þar sem allt hafi verið tekið sem hafi sést. Hvað varði lyfjameðferðina sé að mati Sjúkratrygginga Íslands rétt að vekja athygli á því að á kvennadeildinni sé ekki aðstaða til að sinna sjúklingum í móttöku og sé sjúklingum sinnt af sérfræðingum á einkastofu sem fái læknabréf um aðgerðina og mæli í framhaldi af því með meðferð við hæfi. Það sé því að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki að sjá að kærandi hafi fengið ranga meðferð eða greiningu á Landspítala og verði því ekki talið að þau einkenni sem kærandi kenni nú megi rekja til meðferðarinnar sem hún hafi gengist undir á Landspítala heldur verði þau rakin til grunnsjúkdóms kæranda. Með vísan til þessa séu skilyrði 1. – 4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Þá er bent á varðandi athugasemd í kæru um fyrningu að í 1. mgr. 19. gr. laganna komi fram að kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu. Líkt og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. nóvember 2020, hafi kærandi sjálf skrifað bréf til H, dags. X, þar sem meðal annars komi fram að hún hafi verið greind með legslímuflakk X árum áður en bréfið hafi verið ritað. Því sé ljóst að kærandi hafi haft vitneskju um meinta vangreiningu í síðasta lagi X. Umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands X og því hafi verið liðin að minnsta kosti X ár og X mánuðir frá að kærandi hafi fengið vitneskju um tjón sitt.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ástæða sé til að benda á að málsatvik í þeim dómum sem vísað sé til í athugasemdum kæranda við greinargerð stofnunarinnar séu ekki sambærileg og í því máli sem hér um ræði. Ljóst sé að kærandi hafi haft vitneskju um meinta vangreiningu í síðasta lagi X þegar hún hafi skrifað bréf til H þar sem fram hafi komið að hún hafi verið greind með legslímuflakk tveimur árum áður en bréfið hafi verið ritað. Þegar umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands hafi verið liðin að minnsta kosti X ár og rúmir X mánuðir frá því að kærandi hafi fengið vitneskju um tjón sitt. Í því sambandi skuli áréttað að fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu. Þá hafi úrskurðarnefndin margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingar ljósar að fullu heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingar kynnu að vera. Megi þar til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 168/2016, 172/2016, 285/2016 og 338/2017.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fram fór Landspítala og hófst árið X séu bótaskyldar samkvæmt 1.-4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og að krafa um bætur vegna meints sjúklingatryggingaratburðar árið X sé ekki fyrnd samkvæmt 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem tjón hafði í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 21. mars 2018. Sjúkratryggingar Íslands telja að kærandi hafi haft vitneskju um meinta vangreiningu í síðasta lagi X þegar hún hafi skrifað í bréf að hún hafi verið greind með legslímuflakk X árum áður. Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi vitað um greininguna árið X en kærandi vill miða fyrningu við árið X þegar henni hafi orðið ljóst að hún hefði getað fengið réttari greiningu og meðferð í fyrri aðgerðum.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hún hafi mátt vita að hún hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Fyrir liggur að kærandi fór í aðgerð X þar sem legslímuflakk greindist. Kærandi kveðst sjálf hafa fengið vitneskju um greininguna árið X. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að á þessum tíma hafi kæranda mátt vera ljóst tjón sitt, en samkvæmt 1. mgr. 19. gr. hefur ekki þýðingu hvenær kæranda hafi orðið ljóst umfang tjónsins.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X þegar rétt greining lá fyrir og henni mátti vera ljóst að hún hefði orðið fyrir tjóni vegna vangreiningar. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 21. mars 2018 þegar liðin voru X ár og tæpir X mánuðir frá því að hún fékk vitneskju um tjónið.

Niðurstaða úrskurðarnefndar vegna atviks árið x er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1.-4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hún hafi orðið fyrir tjóni vegna vangreiningar á legslímuflakki og að meðferð í kjölfarið hafi verið ófullnægjandi.

Í áliti C læknis, dags. 25. nóvember 2019, á því hvort kærandi hafi fengið faglega rétta meðferð á Kvennadeild Landspítala í sambandi við aðgerð árið X segir meðal annars:

„A ásakar Kvennadeild Landspítalans fyrir að hafa hlunnfarið sig sérfræðimeðferð hvað varðar endomedriosu. Nútíma sérfræðimeðferð er að taka eins mikið og hægt er af breytingunum við skurðaðgerð og meðhöndla síðan sjúklinginn með hormonum til að láta flekkina ekki blæða við tíðir. Hugsanlegt er að þeir þorni upp við langvarandi meðferð án blæðinga. Endomedriosa er hins vegar króniskur sjúkdómur, sem erfitt er að lækna. Það geta komið upp flekkir þar sem ekkert sást við aðgerð eins og hjá A við aðgerðina X þar sem hægri eggjastokkur var til dæmis eðlilegur. Það er þess vegna ekki hægt að gagnrýna aðgerðina þar sem allt var tekið sem sást. Hvað varðar lyfjameðferðina eftirá er ekki heldur hægt að ásaka Kvennadeildina. Á Kvennadeildinni er ekki aðstaða til að sinna svona sjúklingum á móttöku. Sjúklingunum er sinnt av sérfræðingum á einkastofum úti í bæ. Sérfræðingurinn fær læknabréf um aðgerðina og mælir með hæfandi meðferð. Sérfræðingur A var I fram till X. Eftir það fer hún til D, sem skar hana bæði X og X. Báðir vissu um hennar sjúkdóm, en hugsanlegt er að hún hafi ekki fengið nógu ákveðna lyfjameðferð þar sem hún kvartaði undan aukaverkunum lyfjanna (,,þoldi hvorki pilluna né hormonlykkjuna“). Nú eru hins vegar báðir eggjastokkarnir farnir þannir að hugsanleg endomedriosa ætti að þorna upp í framtíðinni.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi býr við flókna og langa sjúkrasögu þar sem tvinnast saman margþættir sjúkdómar auk legslímuflakks, svo sem þunglyndi, vefjagigt og grunur um Sjögrens sjúkdóm, auk fleiri sjúkdóma sem hafa lagst á hana. Samkvæmt gögnum málsins greindist kærandi með legslímuflakk árið X og hafði þá væntanlega verið með einkenni um lengri tíma miðað við lýsingu hennar. Meðhöndlun sem fram fór á Landspítala X virðist hafa verið hagað  í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði og gildi það sama um aðgerðir sem koma síðar vegna þessa sjúkdóms. Legslímuflakk er langvinnur sjúkdómur sem erfitt er að lækna og komast fyrir. Landspítalinn sinnti fyrst og fremst þeim þætti sem laut að skurðlækningum en öðrum þáttum meðferðar var vísað annað eins og algengt er um langvinna sjúkdóma. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði séð að framvinda veikinda kæranda skýrist af öðru en mjög alvarlegum sjúkdómum hennar. Ekki verður því talið að bótaskylda sé fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu kemur til skoðunar hvort tjón hafi orðið af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður var við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til að bilun eða galli í tækjabúnaði hafi átt sér stað í tengslum við meðferð kæranda á Landspítala. Bótaskylda samkvæmt 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til þess að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðgerð eða -tækni sem hefði frá læknisfræðilegu sjónarhorni gert sama gagn við meðferð kæranda. Bótaskylda samkvæmt 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

  1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
  2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
  3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
  4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Líkt og fram hefur komið telur úrskurðarnefndin að ástand kæranda sé að rekja til grunnsjúkdóms hennar fremur en þeirrar meðferðar sem hún hlaut á Landspítala. Því telur úrskurðarnefnd að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira