Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 380/2020 - Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 380/2020

Miðvikudaginn 24. febrúar 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

 

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. ágúst 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. maí 2020 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn 15. maí 2020 sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 16. maí 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. maí 2020, var umsókn kæranda um örorkulífeyri samþykkt fyrir tímabilið 1. júlí 2020 til 30. júní 2024. Með beiðni 15. júlí 2020 óskaði kærandi eftir greiðslum aftur í tímann en þeirri beiðni var hafnað með tölvupósti 20. júlí 2020. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar og var hann veittur með bréfi, dags. 23. júlí 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. ágúst 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. september 2020. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi til kæranda, dags. 4. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir gögnum frá VIRK og sjúkraskrá kæranda vegna tímabilsins 1. apríl 2019 til 29. febrúar 2020. Umbeðin gögn bárust með bréfum 27. janúar og 3. febrúar 2021 og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 9. febrúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

 

 

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar frá 26. maí 2020 um upphafstíma örorkumats verði endurskoðuð.

Í rökstuðningi með kæru segir að greiðslur vanti frá 1. apríl 2019 til 28. febrúar 2020. Tryggingastofnun ríkisins hafni greiðslum til kæranda aftur í tímann á þeim forsendum að endurhæfing hafi farið fram á tímabilinu 1. mars 2020 til 1. júlí 2020 og kærandi teljist þar með vinnufær fram að þeim tímapunkti, þrátt fyrir að læknir hafi úrskurðað um óvinnufærni með læknisvottorði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram kærð sé ákvörðun Tryggingastofnun ríkisins um að synja kröfu kæranda um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris samhliða samþykkt Tryggingastofnunar á umsókn um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007.

Samkvæmt 53. gr. laganna stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Samkvæmt 13. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð skuli beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. maí 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri, dags. 15. maí 2020, hefði verið samþykkt á grundvelli örorkumats fyrir tímabilið 1. júlí 2020 til 30. júní 2024. Kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris frá 6. maí 2018 að telja, sem kærandi hafi sett fram í umsókn sinni um örorkulífeyri, hafi hins vegar verið synjað.

Í svarbréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. júlí 2020, vegna beiðni kæranda um rökstuðning, segi að því er varði kröfu um afturvirkar greiðslur að umsækjandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri áður en til örorkumats hafi komið og eigi af þeim sökum ekki rétt á afturvirkum greiðslum fyrir 1. júlí 2020.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í október, nóvember og desember 2017, allt árið 2018, frá janúar til og með mars 2019 og frá mars til og með júní 2020, eða í alls 22 mánuði.

Í kæru til úrskurðarnefndar segi kærandi að greiðslur vanti fyrir tímabilið 1. apríl 2019 til 28. febrúar 2020. Tryggingastofnun hafni greiðslum aftur í tímann á þeim forsendum að endurhæfing hafi farið fram á tímabilinu 1. mars 2020 til 1. júlí 2020 og telji hann þar með vinnufæran fram að 1. júlí 2020, þrátt fyrir að læknir úrskurði um óvinnufærni með læknisvottorði.

Samkvæmt örorkumati Tryggingastofnunar uppfylli kærandi læknisfræðileg skilyrði fyrir örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Hafi gildistími örorkumats verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. júlí 2020 til 30. júní 2024.    

Samkvæmt 4. mgr. 53. gr. laga um almannatrygginga skuli bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun hafi borist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta. Verði þessu ákvæði ekki beitt nema fyrir liggi samkvæmt gögnum máls að umsækjandi um lífeyri samkvæmt lögunum hafi sannarlega uppfyllt bótaskilyrði á þessu tímabili.

Eins og áður segi hafi kærandi fengið kærandi greiddan endurhæfingarlífeyri allt árið 2018 og komi því ekki til álita að fallast á afturvirkar greiðslu örorkulífeyris fyrir það tímabil, sbr. 48. gr. um almannatryggingar og 13. gr. laga um félagslega aðstoð. Sama eigi við um tímabilið frá janúar til og með mars 2019.

Vegna tímabilsins 1. apríl 2019 til 28. febrúar 2020 liggi fyrir umsóknir frá kæranda um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri sem hafi verið afgreiddar af hálfu Tryggingastofnunar sem hér segi:

Umsókn kæranda endurhæfingarlífeyri, dags. 26. febrúar 2019, hafi verið vísað frá með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. apríl 2019, á þeim forsendum að kærandi hafi ekki lagt fram umbeðin gögn til að hægt væri að meta réttindi hans til endurhæfingarlífeyris. Kærandi hafi lagt fram nýja umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 28. maí 2019, og hafi hún verið samþykkt með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 19. júní 2019, fyrir tímabilið 1. janúar 2019 til 31. mars 2019.

Nýjar umsóknir um endurhæfingarlífeyri hafi verið lagðar fram 16. og 29. júlí 2019 en báðum umsóknum hafi verið synjað með bréfum Tryggingastofnunar, dags. 12. ágúst 2019 og 23. september 2019, með þeim rökum að framlögð endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Í þessu efni hafi verið horft til 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem segi að skilyrði fyrir greiðslum sé að lögð sé fram ítarleg endurhæfingaráætlun, að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings og að einstaklingur taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. grein sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða almenn óvinnufærni veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Af hálfu Tryggingastofnunar hafi kæranda ítrekað verið leiðbeint um skyldur sínar að því er hafi varðað þau gögn sem nauðsynleg væru svo að hægt væri að leggja mat á og samþykkja umsókn um endurhæfingarlífeyri. Þessum ábendingum hafi ekki verið fyllilega sinnt af hálfu kæranda og hafi því ekki verið unnt að fallast á umsókn hans um endurhæfingarlífeyri á umræddu tímabili. Öll samskipti Tryggingastofnunar við kæranda hafi miðað við það að framhald yrði á þátttöku hans í endurhæfingarúrræðum hjá þar til bærum meðferðaraðilum, sbr. einnig 18. gr. laga um almannatryggingar. Það hafi ekki verið fyrr en með umsókn hans um endurhæfingarlífeyri, dags. 20. janúar 2020, að Tryggingastofnun hafi verið unnt á grundvelli framlagðra gagna að samþykkja áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. mars 2020 til 30. júní 2020.

Samkvæmt gögnum málsins hafi endurhæfingaráætlun verið útbúin fyrir kæranda fyrir tímabilið 1. janúar til 30. júní 2020, en þeirri áætlun hafi hins vegar ekki fylgt lífeyrisgreiðslur. Það hafi ekki verið fyrr en á grundvelli endurhæfingaráætlunar, dags. 9. mars 2020, að tilskilin lagaskilyrði hafi talist uppfyllt.

Umsóknum kæranda um örorkulífeyri, dags. 7. október 2019, 5. nóvember 2019 og 11. desember 2019, hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. janúar 2020, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hans þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Hafi sú afgreiðsla verið byggð á sömu sjónarmiðum sem að framan greini um að rétt væri að halda áfram þátttöku í endurhæfingarúrræðum hjá þar til bærum meðferðaraðilum.

Umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 15. maí 2020, hafi hins vegar verið samþykkt á grundvelli örorkumats fyrir tímabilið 1. júlí 2020 til 30. júní 2024.  Hafi sú afgreiðsla byggt á framlögðum gögnum, einkum læknisvottorði, dags. 17. maí 2020. Í því læknisvottorði sé greint frá því að kærandi hafi verið í þjónustu hjá Geðheilsuteymi X frá febrúar 2020. Á fundi meðferðaraðila í maí 2020 hafi komið fram að lítið hafi miðast áfram í meðferð hjá kæranda og virðist sem einhverfueinkenni hamli honum í endurhæfingu og sé hún því talin óraunhæf. Þá segi að kærandi hafi á grundvelli mats geðlæknis í febrúar til mars 2020 verið greindur með ADHD, einhverfuróf, þunglyndi, kvíða og félagsfælni. Geðlæknir meti það svo að vegna mikils athyglisbrests og einhverfueinkenna hafi kærandi verið ófær um að vinna í sínum málum. Í ljósi niðurstöðu geðræns mats og framgangs endurhæfingar hjá Geðheilsuteymi X sé það niðurstaða teymisins að geðendurhæfingu sé lokið án árangurs. Hafi læknir því sótt um örorkumat fyrir kæranda. Í niðurlagi læknisvottorðsins sé kærandi metinn óvinnufær frá og með 15. maí 2020. Sömu upplýsingar komi fram í vottorði X, dags. 15. maí 2020.

Tryggingastofnun bendi á að samkvæmt framansögðu nái krafa kæranda um afturvirkar greiðslur til tímabilsins 1. apríl 2019 til 28. febrúar 2020, en ekki frá 6. maí 2018 að telja. Hvað umrætt tímabil varði þá ítreki Tryggingastofnun að samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats komi. Endurhæfingarlífeyrir samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé greiddur þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys og því ótímabært að meta einstaklinginn til örorku. Það hafi verið mat Tryggingastofnunar að ekki hafi verið tímabært að meta kæranda til örorku á þessum tíma. Í því sambandi hafi ungur aldur kæranda einnig skipt máli.

Kærandi hafi fylgt endurhæfingu fyrir og eftir umrætt tímabil og því eðlilegt að draga þá ályktun að Tryggingastofnun hafi verið rétt og skylt að afgreiða mál hans á því tímabili á grundvelli sömu reglna. Kærandi hafi hins vegar ekki uppfyllt tilskilin lagaskilyrði fyrir greiðslum þó að hann hafi að einhverju leyti fylgt endurhæfingarúrræðum á þessu tímabili.

Að því er varði örorkulífeyri hafi kærandi uppfyllt lagaskilyrði frá og með 1. júlí 2020 en fram að þeim tíma hafi verið litið svo á að enn hafi verið hægt að vinna með heilsufarsvanda hans innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri, en eins og áður segi uppfylli hann skilyrði fyrir greiðslu þess lífeyris á tímabilinu 1. mars 2020 til 30. júní 2020.

Með vísan til framanritaðs líti Tryggingastofnun svo á að ekki séu forsendur fyrir því að fallast á kröfu kæranda um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. maí 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. júlí 2020 til 30. júní 2024. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á afturvirkum greiðslum örorkulífeyris.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur og greiðslur samkvæmt lögunum. Bætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að viðkomandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Kærandi var talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 26. maí 2020. Gildistími örorkumatsins var ákvarðaður frá 1. júlí 2020 til 30. júní 2024. Kærandi naut áður endurhæfingarlífeyris í október, nóvember og desember 2017, allt árið 2018, frá janúar til og með mars 2019 og frá mars til og með júní 2020, eða alls í 22 mánuði.

Í málinu liggja meðal annars fyrir læknisvottorð B, dags. 17. maí 2020, bréf frá C, málastjóra og hjúkrunar- og fjölskyldufræðingi hjá X, auk eldri umsókna kæranda um örorkubætur og endurhæfingarlífeyri, læknisvottorð og læknabréf með þeim.

Í læknisvottorði B, dags. 17. maí 2020, sem fylgdi með umsókn kæranda um örorkubætur kemur fram að hann telji kæranda óvinnufæran frá 15. maí 2015. Sjúkdómsgreiningar kæranda samkvæmt vottorðinu eru:

„[Asperger‘s syndrome

Attention deficit hyperactivity disorder

Félagsfælni

Generalized anxiety disorder

Þunglyndi

Personality disorder

Svefntruflun

Bakverkir

Enuresis]“

Þá segir í vottorðinu um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda:

„[…] Endurhæfing óraunhæf

[…] Endurhæfingaráætlun hjá A rennur út í enda júní 2020, Málastjóri ræddi mál hans á teymisfundi í maí 2020 og var teymið sammála um að lítið hefur miðast áfram í meðferð hjá honum og virðist sem einhverfueinkenni hamli honum í endurhæfingu og teljum hana því óraunhæfa. A fór í geðrænt mat hjá D geðlækni í febrúar-mars 2020. Var niðurstaðan sú að A er með ADHD, einhverfuróf, þunglyndi, kvíði og félagsfælni. Metur D stöðu hennar svo að vegna mikils athyglisbrests og einkennum einhverfu hafi hann verið ófær um að vinna í sínum málum. Í ljósi niðurstöðu geðrænsmats og framgangi endurhæfingar hjá Geðheilsuteymi X er það niðurstaða teymisins að geðendurhæfingu hjá A sé lokið án árangurs. Hefur læknir sótt um örorkumat fyrir A. Hér með staðfestist að endurhæfingu A er fullreynd hjá Geðheilsuteymi X. […]“

Í samantekt um fyrra heilsufar segir:

„A er með sögu um ADHD, einhverfuróf, þunglyndi, kvíði og félagsfælni.“

Í bréfi C, málastjóra og hjúkrunar- og fjölskyldufræðings hjá X, dags. 15. maí 2020, segir:

„A hóf þjónustu hjá Geðheilsuteymi X í febrúar 2020. Málastjóri hans í teyminu var C, hjúkrunar og fjölskyldufræðingur. Ferli teymisins er á þann hátt að notandi fer í gegnum matsviðtal þar sem staða einstaklingsins er skoðuð út frá andlegum, -félagslegum, -og líkamlegum þáttum. Niðurstaða viðtalsins er tekin fyrir á teymisfundi þar sem þverfaglegt mat er lagt á þá þjónustu sem talin er henta viðkomandi best. Áætlun er síðan sniðin út frá mati teymisins og óskum notanda.

Sótt var um endurhæfingarlífeyri og áætlun sett upp í mars. Í áætluninni var gert ráð fyrir að A færi til geðlæknis og fengi þar mat á andlegu ástandi og læknisfræðilega meðhöndlun samkvæmt því. A var sett á biðlista eftir sálfræðiviðtölum þar sem lögð væri meiri áhersla á vinnu með lágt sjálfsmat, kvíða og samskiptavanda tengt einhverfu, hann var skráð á Batanámskeið á vegum teymisins og í hreyfingu í umsjón sjúkraþjálfara teymisins auk þess sem gert var ráð fyrir að málastjóri hitti A tvisvar sinnum í mánuði.

A gekk fremur illa að fylgja eftir áætluninni og fannst úrræðin ekki henta sér. Hann hitti geðlækni teymis sem aðstoðaði hann með ADHD lyfin og leitaðist við að aðstoða hann með svefnvanda en án árangurs. Hann neitar þátttöku á Xnámskeiðinu, segist ekki treysta sér að vera í sjálfsvinnu með öðrum. Hann hún hóf ekki þátttöku í hreyfihóp, segist ekki hafa þörf fyrir það. A mætti í alla bókaða tíma hjá málastjóra, en illa gekk að fá A til að fara í vinnu með andleg veikindi sín, hann er áhyggjufullur yfir framtíðinni og afkomu sinni. Stuðningsnet umhverfis A er ekkert og hann er komin í mikinn fjárahagsvanda. Málastjóri var í samvinnu við félagsráðgjafa hjá X sem var að aðstoða A með fjárhagsaðstoð.

[….]

Hér með staðfestist að endurhæfingu A er fullreynd hjá Geðheilsuteymi X. […]“

Í samantekt og áliti starfsgetumats VIRK, dags. 16. nóvember 2018, segir svo:

„A hefur að mestu leyti verið fjarri vinnumarkaði frá 2012 utan tímabundinna afleysingastarfa, síðast hjá D sem rútubílstjóri sumarið 2016. Kunni því illa þar sem upplifði streitu og álag. Sótti um nám hjá X í febrúar 2016-febrúar 2017 þar sem var í [...]. Hefur sótt um vinnur en ekkert fengið. Starfaði í Bónus á aldrinum X-X ára árin X-X. Fékk slæmt höfuðhögg X þegar datt á hnakkann í hálku. Var að sögn ár að jafna sig, svaf illa allt það ár og flosnaði frá vinnu. Telur þetta ekki vandamál í dag. [...]

Hann er í námi í dag og gengur vel á ýmsum sviðum en síður í stærðfræði [...]. A hætti í grunnskóla í 10.bekk þar sem hann var með kvíða og þumglyndi sem bættist ofan á námsörðugleika vegna lesblindu og skrifblindu. Honum líkaði líka illa við ýmsa kennara í skólanum. Honum gengur mun betur að skrifa á tölvu. Hann stefnir á að komast í nám í X og síðan í frekari sérhæfingu innan þess. Hann hefur klárað [...] nám í X. Honum hefur ekki tekist að nýta sér það til vinnu þrátt fyrir að hafa sent um 100 umsóknir út að náminu loknu. Hann nýtir sér þetta í eigin þágu fyrir vini og kunningja. Hann reyndi eftir námið að fara að vinna í X en hann gafst upp eftir eina viku þar sem hann kann illa við sig í mannfjölda vegna félagsfælni.

Slasaðist á úlnlið fyrir nokkrum árum. Upplifir sig niðurdregin og dapran en ekki þunglyndan. Kveðst félagsfælinn og með lágt sjálfsmat, hefur á þeim grunni átt erfitt með að komast aftur út á vinnumarkaðinn. Upplifir skömm yfir því að vera ekki í vinnu. Skynjar lágt sjálfsmat yfir því að vera atvinnulaus.

Í formati sálfræðings við komu í þjónustu Virk kom fram að hann teldi sig fyrst og fremst þurfa á menntun að halda til að komast til starfa á ný. Óttaðist að lenda í þunglyndi ef rataði í starf sem hann hefur ekki áhuga fyrir. Hefur áhuga á námi í X. Þá var stefnt að atvinnuþátttöku áramótin 2017-18. A hefur verið á ADHD lyfjum frá því núna í vor en hann var greindur af E. Hann var á Attentin sem gafst honum vel [...]. Hann var sendur á vegum Birtu í byrjun árs og þá greindur með Asperger heilkenni en frekari greining þarf að fara fram til að fá það staðfest.

Honum finnst starfsendurhæfing hafa gengið ágætlega en sér sig ekki nær vinnumarkaði nema þá í gegnum menntastoðir. Hann sér sig helst í því að fara í Xnám og komast þannig út á vinnumarkað. Hann fór á fund varðandi vinnuprófun hjá X en honum fannst það kvíðavaldandi að hugsa til að fara í vinnuprófun en ekki hafa fast í hendi að framhald yrði á því starfi.

A hefur hlotið töluverða starfsendurhæfingu og náð einhverjum árangri. Hann er ekki að sjá sig á vinnumarkaði í náinni framtíð en setur stefnuna á nám í X sem mun taka hann að minnsta kosti næstu fjögur árin. Hann er núna í námi til að auka líkurnar á að hann komist inn í Xnámið og telst starfsendurhæfing fullreynd.“ 

Um almennar ráðleggingar varðandi vinnufærni segir:

„Ræða við heimilislækni varðandi framfærslu en vera meðvitaður um Virk ef hann telur í framtíðinni að starfsendurhæfing gæti gagnast sér til atvinnuþátttöku í framtíðinni.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 2. janúar 2019, segir að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd, fullri virkni hafi ekki verið náð. Þá segir að raunhæft sé talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Í læknisvottorði F, dags. 15. febrúar 2019, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, segir um tillögu að meðferð:

„Áframhaldandi endurhæfingarlífeyrir til að gera honum og hvatning um að sinna námi sínu og stunda þau ráð sem hann hefur fengið úr starfsendurhæfingu VIRK.

Áætlunin væri því í formi eftirfarandi þátta.

Regluleg sjúkraþjálfun

Menntastoðir – undirbúningsnám. Stefnir á að hefja nám í X í framhaldi.

Regluleg viðtöl við félagsráðgjafa.“

Þá liggur fyrir yfirlit frá X sjúkraþjálfun yfir meðferðir kæranda vegna tímabilsins 2. febrúar 2019 til 10. apríl 2019.

Í læknisvottorði G dags. 20. janúar 2020, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, segir um sjúkrasögu:

„X ára gamall maður með margþættum geðrænum vanda. Hefur verið meira og minna atvinnulaus frá 2012. Glímir við kvíða, félagsfælni, ADHD og svefntruflanir ásamt bak vandamáli og vöðvabólgu. Er með mjög slitrótta vinnusögu og hefur haldist illa í vinnum vegna andlega vanliðan. Hefur verið í endurhæfingu hjá VIRK og útskrifaðist þaðan í lok 2018 og talið að endurhæfing sé fullreynd á vegum VIRK. Hefur í kjölfar fengið neitun fyrir endurhæfingalífeyri, en honum var líka synjað um örorkulífeyri, þar sem hann er ekki búinn með 36 mánuðir í endurhæfingu. Þessi síðustu 12 mánuðir og stríðið hans með TR hafa reynst honum mjög erfitt, við höfum verið í reglulegu sambandi og andlega heilsan hanns hefur rakað á þessum mánuðum. Hann er með einkenni alvarlega þunglyndis og lýsir sjálfsvígshugsunum, sem tengjast ótti að verða heimilislaus, þar sem hann er að missa húsnæðið sitt vegna fjárhagserfiðleikum. Sefur mjög illa, sem eykur kvíðaeinkenni. Er að taka ADHD lyf, en er með slæma reynslu af ýmsum þunglyndislyfjum, hefur ekki gagnast honum og hann vill ekki prufa fleiri lyf.Ég er núna að reyna að tengja hann við X geðteymi X. Hann á ekki bíl og er að ganga míkið, uþb. klukkutími á dag. Getur ekki farið í sjúkraþjálfun vegna fjárhagsstöðu. Er með chron. mjóbaksverki.Hann er ekki í neinni neyðslu. Það er ekki félagsleg net í kringum hann.“

Í tillögu að meðferð segir svo:

„Núverandi vinnufærni: Mikil andleg saga, sem hefur valdið óvinnufærni.

Framtíðar vinnufærni: Hefur áhuga á tölvum og hefur langað að komast í nám sem X, en honum var endurtekið neitað um pláss í skóla.

Samantekt: X ára gamall maður með mikla geðsögu, sem er búinn að vera óvinnufær lengi, búinn í endurhæfingu hjá VIRK sem er talið fullreynt. Hefur þó sinn áhugasvið og spurning um að efla það með geðrækt. Hefur ekki verið í geðmeðferð, nema hjá geðlækni sem skrifar upp á ADHD lyf. Sótt um meðferð í geðteymi á Selfossi.“

Einnig liggur fyrir sjúkraþjálfunarskýrsla H, móttekin af Tryggingastofnun þann 29. júlí 2019, en þar segir meðal annars:

„Í meðferðaráætlun var unnið með fræðslu um líkamsvitund og líkamsbeitingu. Í bekkjarmeðhöndlun var notast við mjúkvefjameðferð og liðlosun ásamt bólgumeðferð. Hann fékk sérhæft æfingarblað sem hann fylgir hér á stöðinni og heima hjá sér. Meðhöndlun hefur gengið vel og koma dagar þar sem hann finnur ekki fyrir verkjum. Mæli hinsvegar með frekari sjúkraþjálfun þar sem hann er ekki losnaður við verkina og þarf frekari stuðning við þjálfun.“

Í endurhæfingaráætlun, dags. 9. mars 2020, segir að tímabil endurhæfingar skuli vera frá 26. febrúar 2020 til júní 2020. Þar greinir að skammtíma- og langtímamarkmið endurhæfingar sé að kærandi nái tökum á einkennum ADHD, þunglyndi og vonleysishugsunum. Einnig að kærandi efli sjálfstraust sitt og trú á sjálfan sig og nái tökum á kvíða. Jafnframt að aðstoða kæranda við að hefja nám hjá [...] og koma honum í líkamlega virkni. Samkvæmt áætluninni felst í endurhæfingu kæranda mánaðarleg þjónusta geðlæknis, mánaðarleg viðtöl við málastjóra, hópþjálfun hjá sjúkraþjálfarateymi tvisvar sinnum í viku, átta vikna batanámskeið og vikuleg fræðsla í umsjá meðlima geðheilsuteymis X.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins.

Fyrir liggur að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri til 31. desember 2018 á grundvelli endurhæfingaráætlunar frá VIRK. Samkvæmt starfsgetumati VIRK, dags. 16. nóvember 2018, og þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 2. janúar 2019, var talið að starfsendurhæfing hjá VIRK væri fullreynd. Tryggingastofnun samþykkti greiðslur endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. janúar 2019 til 31. mars 2019 á grundvelli endurhæfingaráætlunar frá lækni sem kvað meðal annars á um sjúkraþjálfun. Í framhaldinu synjaði Tryggingastofnun tveimur umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri með þeim rökum að framlögð endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu hans á vinnumarkað. Tryggingastofnun samþykkti síðan greiðslur endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. mars 2020 til 30. júní 2020 á grundvelli endurhæfingaráætlunar, dags. 9. mars 2020.

Úrskurðarnefnd velferðar mála telur ljóst af starfsgetumati VIRK, dags. 16. nóvember 2018, og þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 2. janúar 2019, að starfsendurhæfing VIRK var fullreynd á þeim tímapunkti. Úrskurðarnefndin telur aftur á móti að ekki verði ráðið af framangreindum gögnum að endurhæfing á öðrum vettvangi gæti ekki komið að gagni. Kærandi var í nokkurri endurhæfingu í framhaldinu og fékk greiddan endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. janúar 2019 til 31. mars 2019 og 1. mars 2020 til 30. júní 2020 líkt og greint hefur frá.

Að mati úrskurðarnefndar verður ráðið af gögnum málsins, meðal annars læknisvottorði G, dags. 20. janúar 2020, og endurhæfingaráætlun kæranda frá 9. mars 2020, að frekari endurhæfing hafi verið raunhæfur möguleiki í tilviki kæranda á því tímamarki þó svo að ljóst sé að svo hafi ekki verið undir lok endurhæfingartímabilsins. Úrskurðarnefndin telur því að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrr en örorkumat kæranda tók gildi þann 1. júlí 2020, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Kærandi uppfyllti því ekki skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris fyrr en frá því tímamarki. Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. maí 2020, að upphafstími örorkumats skuli vera 1. júlí 2020.

 


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris, er staðfest. 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira