Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 197/2020 - Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 197/2020

Miðvikudaginn 19. ágúst 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. apríl 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. janúar 2020 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 5. júlí 2017, vegna afleiðinga vangreiningar sem átti sér stað á Landspítala þann 25. nóvember 2015. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. janúar 2020, var fallist á bótaskyldu á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var stöðugleikapunktur ákveðinn 20. febrúar 2016. Varanlegur miski var metinn fjögur stig og varanleg örorka 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. apríl 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. maí 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi þann 5. júlí 2017 sótt um bætur úr sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. janúar 2020, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski kæranda væri 4 stig og varanleg örorka 5%. Þessari niðurstöðu mótmæli kærandi og telji mat stofnunarinnar á varanlegum miska og varanlegri örorku vegna atburðarsins vera of lágt.

Kærandi greinir frá málsatvikum. Hún hafi stigið í holu, misst jafnvægið og fallið illa á vinstri hendi þann 20. nóvember 2015. Hún hafi leitað á Landspítala fimm dögum síðar vegna verkja. Höndin hafi verið skoðuð, auk þess sem röntgenmynd hafi verið tekin. Ekkert brot hafi greinst og kærandi hafi ekki verið boðuð í endurkomu. Kærandi hafi leitað aftur á Landspítala þremur vikum síðar enn með verki í vinstri hendi. Grunur hafi vaknað um beináverka, en þó hafi engar frekari rannsóknir verið gerðar. Þann 4. janúar 2016 hafi kærandi leitað enn á ný á bráðamóttöku Landspítala vegna verkja og greinst þá með brot í nærenda vinstra miðhandarbeins og verið ráðlagt að nota spelku. Samkvæmt fyrirliggjandi sérfræðiáliti C handaskurðlæknis fyrir Sjúkratryggingar Íslands, dags. 17. desember 2019, hafi kærandi verið vangreind með brot í nærenda vinstra miðhandarbeins sem jafna megi við revered Bennett‘s fracture. Samkvæmt áliti hans hafi mátt sjá það í fyrstu myndartöku þann 25. nóvember 2015. C hafi ekki tekið undir það með Landspítala að brotið hafi verið í góðri stöðu þegar það hafi greinst. Um tilfært brot hafi verið að ræða sem hafi raskað liðfletinum á milli vinstra miðhandarleggs og krókbeins. Það hafi verið til staðar stallmyndun á liðfleti strax í upphafi og brotið gróið í rangri stöðu. Að mati C og Sjúkratrygginga Íslands hefði verið hægt að lagfæra skekkjuna og tryggja að brotið greri rétt ef brotið hefði greinst í upphafi. Vangreining á Landspítala hafi því leitt til varanlegs tjóns hjá kæranda.

Kærandi byggir á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlegan miska kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til matsgerðar C, dags. 23. maí 2017, og sérfræðiálits sama læknis, dags. 17. desember 2019. Sjúkratryggingar Íslands telji að heildarmiski kæranda sé 5 stig og að miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé 4 stig. Í matsgerðinni frá 17. desember 2019 sé fjallað um ástandið á hendi kæranda. Í einkennalýsingu komi fram að kærandi sé alltaf með verk í vinstri hendi og hún þurfi því að taka verkjalyf. Hún þreytist í hendinni við allt álag. Við læknisskoðun hafi komið í ljós að beygja um úlnliðinn ylli sársauka og gripkraftur í vinstri hendi væri minni en í þeirri hægri. Þrátt fyrir þetta hafi læknirinn komist að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski skyldi metinn 4 stig. Við mat á varanlegum miska hafi verið vísað til liðar VII.A.c.1. í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu. Kærandi bendi á að hún sé ekki að glíma við áreynsluverk en hún sé með stöðuga verki í vinstri hendi, geti lítið beitt henni vegna verkja og sé með minni gripkraft í hendinni. Þá sé einnig til staðar skekkja í brotinu líkt og fram komi í sérfræðiálitinu. Varðandi mat á varanlegum miska telji kærandi að rétt hefði verið af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að vísa til liðar VII.A.c.2. þar sem fjallað sé um daglegan áreynsluverk með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju. Það hefði leitt til þess að mat á varanlegum miska vegna sjúklingatryggingaratburðarins væri allt að átta stigum.

Við mat á varanlegri örorku vísi Sjúkratryggingar Íslands í ákvörðun sinni til þess að kærandi hafi verið X árs þegar hún hafi orðið fyrir tjóni og staða hennar á vinnumarkaði sé skert vegna atburðarins. Þrátt fyrir þetta hafi varanleg örorka hennar vegna atburðarins aðeins verið metin 5%. Kærandi telji að varanleg örorka hennar vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé mun hærri en 5%, sökum þess að aflahæfi og starfsgeta hennar sé verulega skert vegna hans. Ef ekki hefði verið fyrir atburðinn bendi ekkert til annars en að kærandi hefði getað starfað áfram í fullu starfi við iðn sína næstu árin, en vegna afleiðinga atburðarins bendi allt til þess að hún muni þurfa að hætta á vinnumarkaði fyrr en ella. Því sé mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku kæranda of lágt.

Að mati kæranda sé varanleg örorka hennar metin á of almennan hátt í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og ekki litið til sérstakra aðstæðna hennar, aldurs og atvinnusögu. Kærandi bendir á að þegar hún hafi orðið fyrir sjúklingatryggingaratburðinum hafi hún verið X árs og starfað í 100% starfi sem […] á D. Hún sé örvhent og tjónið sé á vinstri hendi. Líkt og fram komi í sérfræðiáliti C, dags. 17. desember 2019, hafi hún áður starfað sem L […]. Kærandi sé menntuð til slíkra starfa og hafi ekki reynslu af öðrum störfum og því þurfi að leggja til grundvallar við matið getu hennar til starfa sem L. Líta verði til þess að L starfi með hendurnar allan daginn en starfið felist að miklu leyti í því að […]. Sjúkratryggingar Íslands virðist líta með öllu fram hjá þessu í ákvörðun sinni þegar þeir meti varanlega örorku aðeins 5%. Kærandi sé í dag X ára gömul og eigi í erfiðleikum með að beita vinstri hendinni við störf sín í V. Eins og fram komi í svörum kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands eigi hún í miklum erfiðleikum með alla þætti starfsins, svo sem að […]. Vegna kraftleysis geti kærandi ekki treyst vinstri hendinni og þurfi aðstoð frá samstarfsmönnum við ýmis verk sem hún hafi ekki átt í erfiðleikum með áður. Líkt og lýst sé í sérfræðiáliti C sé kærandi ekki viss um að hún muni endast lengur en til X ára aldurs í þessu starfi. Það sé að stórum hluta að rekja til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Í niðurstöðu sérfræðiálitsins komi fram að hafa þurfi í huga að kærandi sé örvhent. Skoðun læknisins sé sú að kærandi standi verr á atvinnumarkaði vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og að ástand með tilliti til vinnu hafi farið heldur versnandi undanfarið. Kærandi hafi verið líkamlega hraust fyrir atburðinn, með fulla vinnugetu og ekkert hafi bent til annars en að hún myndi vera á vinnumarkaði mun lengur en til X ára aldurs.

Með vísan til alls þessa hefði varanleg örorka kæranda átt að vera metin mun hærri en 5%. Kærandi vísi máli sínu til stuðnings til 2. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 þar sem fram komi að þegar tjón vegna örorku sé metið skuli líta til þeirra kosta sem tjónþoli eigi til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Í frumvarpi laganna segi til skýringa á framangreindu ákvæði að þegar tjón vegna varanlegrar örorku sé metið skuli miða við hvaða atvinnutækifæri tjónþoli hefði átt ef hann hefði ekki orðið fyrir tjóni og hins vegar atvinnutækifæri eftir líkamstjón. Matið sé einstaklingsbundið og snúi að því hvernig staða tjónþola hefði getað orðið í framtíðinni og hins vegar eins og hún sé í raun eftir atburðinn. Kærandi telji ljóst að eftir atburðinn hafi geta hennar til að sinna starfi sínu sem matráður verið skert svo sem um muni og því ljóst að varanleg örorka eigi að vera metin mun hærri en 5%.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi talið heildarmiska kæranda vera 5 stig og miska vegna sjúklingatryggingaratburðarins vera 4 stig. Þessari niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands mótmæli kærandi og telji rétt að vísa til liðar VII.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar þar sem fjallað sé um daglegan áreynsluverk með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju.

Um varanlegan miska í hinni kærðu ákvörðun hafi verið vísað til fyrirliggjandi matsgerðar, dags. 25. maí 2017, og sérfræðiálits, dags. 17. desember 2019. Samkvæmt þeim hafi varanlegur miski kæranda verið metinn fimm stig. Með hliðsjón af framangreindum heimildum hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að ef meðferð hefði verið háttað með fullnægjandi hætti hefði varanlegur miski vegna brotsins orðið 1 stig en heildarmiski kæranda verið 5 stig. Mismunurinn af þessu tvennu hafi verið sá miski sem rakinn yrði til sjúklingatryggingaratburðar og því hafi varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar verið réttilega metinn 4 stig. Við téð mat á læknisfræðilegri örorku hafi verið vísað til liðar VII.A.c.1. í miskatöflum örorkunefndar, sér í lagi með vísan til mats á læknisfræðilegri örorku sem kveði á um að ekki sé um marktæka hreyfiskerðingu að ræða. Svo að unnt sé að heimfæra varanlegan miska kæranda undir lið VII.A.c.2., sbr. umfjöllun í kæru, þurfi hreyfiskerðing að vera umtalsvert meiri en raun beri vitni samkvæmt fyrirliggjandi matsgerð og sérfræðiáliti.

Kærandi telji mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku vera of lágt. Að mati kæranda hafi varanleg örorka verið metin á of almennan hátt í niðurstöðu og ekki litið til sérstakra aðstæðna hennar, aldurs og atvinnusögu.

Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að þær varanlegu afleiðingar sem hafi verið metnar til 4 stigs miska væru ekki nema að litlu leyti þess eðlis að þær myndu skerða möguleika kæranda á vinnumarkaði eða hæfi hennar til að afla tekna. Í því sambandi beri að líta til þess að kærandi starfi enn sem matráður, sbr. svör við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. apríl 2018. Hún hafi haldið launum samkvæmt veikindarétti og ekkert bendi til breytinga á starfshlutfalli vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Þá hafi sjúklingatryggingaratburðurinn ekki haft áhrif á tekjur kæranda samkvæmt upplýsingum Ríkisskattstjóra, en tekjur hennar hafi hækkað töluvert eftir sjúklingatryggingaratburðinn.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi verið rétt að bæta tjón fyrir þá verki sem kærandi búi við og þá fullyrðingu kæranda að hún þurfi á aðstoð samstarfsmanna að halda við verk sem hún hafi áður getað unnið sjálf. Miðað við lýsingar kæranda og eðli áverkans hafi verið talið rétt að líta svo á að einkennin hái henni í starfi sínu, en aðeins að litlu leyti. Við það mat sé litið til þess að ekkert bendi til að kærandi hafi þurft að breyta starfshlutfalli sínu og ekki hafi orðið breytingar á tekju- og aflahæfi. Þá sé ekkert fyrirliggjandi í gögnum sem bendi til þess að umrædd einkenni muni stytta starfsævi kæranda. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekkert tilefni sé til að áætla hærri örorku. Samkvæmt framansögðu sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að það sé rétt að bæta það tjón sem hún varð fyrir vegna sjúklingatryggingaratburðarins og að varanleg örorka hennar sé réttilega metin 5%.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að ef ófyrirsjáanlegar breytingar verði á heilsu kæranda í framtíðinni þannig að ætla megi að miska- eða örorkustig sé verulega hærra en áður hafi verið talið, sé unnt að taka málið upp að nýju með ákvörðun um bætur fyrir varanlegan miska eða örorkubætur hjá Sjúkratryggingum Íslands að kröfu kæranda.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala. Kærandi telur að varanleg örorka og varanlegur miski hafi verið vanmetin í hinni kærðu ákvörðun.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Að mati SÍ er ljóst að tjónþoli hlaut brot í nærenda V. miðhandarleggs, sem jafna má við revered Bennett‘s fracture og sést umrætt brot á röntgenmyndum sem teknar voru í fyrstu komu tjónþola á LSH, þ.e. 25.11.2015. Hvorki meðferðarlæknir á bráðamóttöku né röntgenlæknir greindu þetta brot og þá greindist það ekki heldur á myndum sem teknar voru 17.12.2015. Þann dag vaknaði þó grunur um brot í nærenda IV. miðhandarleggs og því fékk tjónþoli spelku. Þann 4.1.2016 greindist loks brotið en SÍ geta ekki tekið undir það að brotið hafi þá verið í góðri stöðu, líkt og fullyrt er í sjúkraskrá. Samkvæmt framansögðu er ljóst að vangreining átti sér stað á LSH 25.11.2015.

Brot tjónþola var tilfært og það raskaði liðfleti i liðnum milli V. miðhandarleggs og krókbeins (CMC V; carpometacarpal V). Það var til staðar stallmyndun á liðfleti strax í upphafi og brotið greri í rangri stöðu. Að mati SÍ hefði átt að velta upp þörfinni á að lagfæra þá skekkju strax í upphafi og tryggja að það greri í eins góðri stöðu og unnt var. Að mati SÍ hefði það verið hægt ef brotið hefði greinst í upphafi. Það er því ljóst að mati SÍ að vangreiningin leiddi til þess að tjónþoli fékk ekki bestu mögulegu meðferð þegar hún leitaði fyrst á LSH og að vangreiningin leiddi til varanlegs tjóns.

Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingatburður, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetning ákveðin 25.11.2015.“

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Sjúkratryggingar Íslands telja að ef meðferð hefði verið háttað með fullnægjandi hætti hefði varanlegur miski vegna brotsins orðið 1 stig. Miðað við þá skoðun sem lýst er í matsgerð dags. 23.5.2017 og sérfræðiáliti 17.12.2019 telja SÍ að heildarmiski tjónþola sé 5 stig. Mismunurinna f þessu tvennu er sá miski sem rakinn verður til sjúklingatryggingaratburðar. Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 4 stig.

Kærandi gerir athugasemdir við framangreint mat og telur að í hinni kærðu ákvörðun sé varanlegur miski hennar vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins metinn of lágur. Vísar kærandi til matsgerðar C, dags. 17. desember 2019, þar sem fjallað sé um ástandið á hendi kæranda. Þar kemur fram að kærandi sé alltaf með verk í vinstri hendi og hún þurfi að taka verkjalyf. Kærandi þreytist í hendinni við allt álag og við læknisskoðun hafi komið í ljós að beygja um úlnliðinn ylli sársauka og gripkraftur í vinstri hendi væri minni en í þeirri hægri. Þá vísar kærandi til þess að við mat á varanlegum miska hafi verið vísað til liðar VII.A.c.1. í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu. Kærandi bendir á að hún sé ekki að glíma við áreynsluverk en hún sé með stöðuga verki í vinstri hendi, geti lítið beitt henni vegna verkja og sé með minni gripkraft í hendinni. Þá sé einnig til staðar skekkja í brotinu líkt og fram komi í sérfræðiáliti C. Varðandi mat á varanlegum miska telur kærandi að rétt hefði verið að vísa til liðar VII.A.c.2., þ.e. daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju. Það hefði leitt til þess að mat á varanlegum miska vegna sjúklingatryggingaratburðarins væri allt að 8 stigum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins hlaut kærandi brot á nærenda vinstri miðhandleggs en vegna vangreiningar fékk hún ekki viðeigandi meðferð. Samkvæmt skoðun C handaskurðlæknis býr kærandi ekki við marktæka hreyfiskerðingu en við áreynslubundna verki minnkar úthald og styrkur í hendinni. Varanlegur miski sé því með vísan til VII.A.c.1. metinn fimm stig og þar af megi rekja eitt stig til tjónsatburðarins sjálfs. Heildarmiski vegna sjúklingatryggingaratburðarins teljist því vera fjögur stig. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2019.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola, hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til, og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Matið snýst um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Sú spá, sem hér um ræðir, snýr annars vegar að því að áætla, hver orðið hefði framvinda í lífi tjónþolans, ef líkamstjónið hefði ekki orðið, og hins vegar að ályktun um hvernig líklegt sé að framtíð verði að þeirri staðreynd gefinni að tjónþoli varð fyrir líkamstjóni.

Við matið ber m.a. að taka tillit til félagslegrar stöðu tjónþola, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðli líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skulu metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðast eða kunna hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt ber að gæta þess, að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvílir sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt er að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Tekjuár

Launatekjur

TR

Aðrar tekjur

Greiðslur frá lífeyrissjóði

2019

5.959.895

 

 

1.676.581

2018

5.804.117

 

 

1.561.024

2017

5.368.622

 

4.400

1.525.781

2016

5.034.721

 

52.000

161.713

2015

4.439.886

 

4.200

 

2014

4.134.398

 

 

 

2013

3.714.463

 

6.318

 

2012

3.842.164

 

40.000

 

 

Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista SÍ, dags. 4.4.2019 var heilsufar tjónþola gott fyrir slysið í nóvember 2015, í dag glímir tjónþoli hins vegar við stöðuga verki sem versna við álag. Sársauki eykst við vissar hreyfingar og kveðst tjónþoli þreytast fljótt í hendinni. Þá sé krafturinn mun minni en áður.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir tjóni, sem fjallað hefur verið um.

Þau einkenni, sem tjónþoli býr við í dag og rekja má til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins er daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu. Að mati SÍ er ljóst að einkenni tjónþola skerða getu hennar til að sinna þeirri vinnu, sem hún hefur stundað og tjónþoli býr nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þessum sökum. Það er álit SÍ að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé réttilega metin 5%.

Við ákvörðun árslaunaviðmiðs vegna varanlegrar örorku er stuðst við upplýsingar frá RSK sem fram koma í töflunni hér að framan. Litið er til meðaltekna tjónþola, að meðtöldu framlagi vinnuveitanda í lífeyrissjóð, síðustu þrjú almanaksárin fyrir sjúklingatryggingaratburð og er upphæðin leiðrétt samkvæmt launavísitölu til þess tíma sem upphaf varanlegrar örorku miðast við.“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Samkvæmt gögnum máls hefur sjúklingatryggingaratvikið ekki orðið þess valdandi að kærandi hafi orðið óvinnufær. Þá verður ekki séð að sjúklingatryggingaratvik hafi leitt til skerðingar á varanlegri getu tjónþola til að afla vinnutekna. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að kærandi hafi ekki orðið fyrir varanlegri tekjuskerðingu af völdum sjúklingatryggingaratburðarins. 


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira