Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 258/2022 - Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 258/2022

Miðvikudaginn 14. september 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 18. maí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. mars 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta honum örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 2. desember 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. mars 2021, var kæranda synjað um örorkulífeyri en metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. desember 2020 til 31. mars 2023. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 15. desember 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. mars 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt og því stæði fyrra örorkumat óbreytt. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi, dags. 23. mars 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. maí 2022. Með bréfi, dags. 24. maí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. júní 2022, barst greinargerð frá stofnuninni og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júní 2022. Kærandi lagði fram viðbótargagn 21. júní 2022 sem var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda 9. ágúst 2022 sem voru sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. ágúst 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann skilji ekki hvers vegna þetta sé ekki að fara í gegn. Matslæknar segi að það sé ekkert að honum líkamlega. Þeim finnist kannski eðlilegt að maður geti ekki burstað tennur, greitt sér, brytjað mat eða annað vegna verkja og máttleysis. Kærandi hafi ekki getað unnið síðan 2008 fyrir utan þrjá mánuði sem hann hafi reynt að vinna 2019 og hafi orðið verri eftir það. Þessi vetur hafi verið sá versti fyrir kæranda, en frá september 2021 hafi hann átt 14 sæmilega daga. Kærandi eigi ekki neina svaka sjúkrasögu því að hann fari sjaldan til læknis og bíði bara eftir að skána. Kærandi eigi mjög erfitt með að biðja um hjálp og mjög fáir sjái að það sé eitthvað að honum líkamlega og andlega þar sem hann sé félagslega rosalega einangraður og með mikinn félagskvíða, en þegar hann fari meðal fólks þá feli hann það vel. Kærandi hafi meira að segja fegrað viðtalið við matslækninn, hafi sagst vakna fyrr en hann geri og eiga sér áhugamál og annað af því að hann hafi ekki viljað líta út fyrir að vera aumingi. Kærandi sé ekki að finna neinn til að hjálpa sér með þessa kæru því að þegar hann fái tíma þá sé kærufresturinn liðinn. Kærandi spyr hvert hann geti leitað til þess að hjálpa sér með þetta.

Í skjali með kæru kemur fram varðandi andleg vandamál að kærandi sé með kvíða. Kærandi sé með félagsfælni, „tolli“ ekki í vinnu og geti ekki sagt að hann sé veikur og þurfi að fara úr vinnu. Kærandi sé með slaka félagsfærni, geti ekki haldið uppi samræðum, viti aldrei hvað hann eigi að segja eða hvenær eða hvort hann eigi að segja eitthvað. Kærandi sé slakur í tjáskiptum, hann tjái sig nánast aldrei og segi ekki hvernig honum líði. Kærandi sé þunglyndur og hafi ekki séð tilgang í lífinu. Kærandi sé með ADHD og lágt sjálfsmat. Kærandi eigi erfitt með svefn og hvílist illa, sé alltaf þreyttur. Kærandi sé með mikla depurð og hafi þrisvar reynt að taka sitt eigið líf. Kærandi sé félagslega einangraður og eigi sem dæmi enga vini. Kærandi sé með áfallastreitu, hann hafi misst […]. Hann hafi einnig misst frænda sinn sem hafi fallið fyrir eigin hendi, sem hafi verið honum eins og bróðir. Kæranda gruni að hann sé einnig einhverfur, hann eigi erfitt með augnsamband, kjósi frekar að vera einn en að vera innan um annað fólk, eigi erfitt með að eignast vini, geti til dæmis ekki viðhaldið vinskap, skilji hvorki sínar tilfinningar né annarra og geti ekki útskýrt hvernig honum líði. Hann geti ekki skilgreint sínar tilfinningar, skilji ekki hvað fólk sé að ræða nema það sé hans áhugamál sem séu oftast hlutir sem fólk skilji ekki.

Varðandi líkamlega þáttinn hafi kærandi ekki verið í vinnu síðan 2008, hann hafi reynt að vinna 2021 og hafi enst í þrjá mánuði en einungis orðið verri. Kærandi hafi verið með vefjagigt, stöðuga verki í öxlum, hálsi, iljum, kálfum, lærum, rassi, mjöðmum, baki, brjóstkassa, axlaliðum, hnjám, ökklum, fingrum, með mikla höfuðverki og stöðuga vöðvabólgu frá unga aldri. Kærandi eigi erfitt með að bursta tennur, skera matinn, þvo hárið, ganga og standa í stað. Kuldi fari mjög illa í hann og hann hafi verið hrikalegur veturinn 2021-2022. Kærandi hafi fengið um 14 ágæta daga síðan í september 2021. Kærandi fari sjaldan til læknis heldur bíði bara eftir að lagast.

Geri kærandi eitthvað smávægilegt heima fyrir þá liggi hann fyrir í marga daga af líkamlegum verkjum sem leggist hart á andlegu hliðina, hann verði mjög þunglyndur og sjái engan tilgang í lífinu og finnist hann vera svo þungur baggi á fjölskyldunni.

Í athugasemdum kæranda frá 9. ágúst 2022 gerir kærandi eftirfarandi athugasemdir við niðurstöðu skoðunarskýrslu.

Varðandi lið 1. Að sitja á stól. Kærandi hafi svarað þeirri spurningu þannig að hann fái verki í mjóbak, herðablöð, axlir og háls. Samkvæmt B lækni sé kærandi með verkjatilfinningu. Svar skoðunarlæknis hafi verið að kærandi eigi ekki í vandamálum með að sitja með eftirfarandi rökstuðningi: „Umsækjandi situr í 45 mínútur á skoðunarfundi og er ekki farinn að hafa nein óþægindi eftir þann tíma.“

Mótrök kæranda séu þau að skoðunarlæknir hafi hvorki spurt hann um verki né getu til að sitja. Kærandi sitji ávallt með verki, ekki hafi verið gerð nein próf hvað það varði.

Varðandi lið 2. Að standa upp af stól. Kærandi hafi svarað þeirri spurningu þannig að hann fái verki í mjóbak og þurfi að ýta sér upp eftir bestu getu með lófum og höndum til að standa upp. Svar skoðunarlæknis hafi verið að kærandi eigi ekki í vanda með að standa upp af stól með eftirfarandi rökstuðningi: „Stendur upp af armlausum stóli án þess að styðja sig við.“

Mótrök kæranda séu þau að skoðunarlæknir hafi hvorki spurt hann út í verki né getu hans til að standa upp. Skoðunarlæknir hafi ekki beðið kæranda um að sýna sér hvernig hann þurfi að styðja sig við til að standa upp og hafi ekki gert nein próf hvað það varði.

Varðandi lið 3. Að beygja sig eða krjúpa. Kærandi fái verki í mjóbak, herðablöð og axlir sem geti leitt út í handleggi, hann þurfi að styðja sig við þegar hann rétti sig við. Svar skoðunarlæknis hafi verið að kærandi eigi ekki í vandkvæðum með þetta með eftirfarandi rökstuðningi: „Tekur blað upp af gólfi á skoðunarstofu.“

Mótrök kæranda séu þau að skoðunarlæknir hafi hvorki spurt hann út í verki né getu til að taka upp blað af gólfi. Hann hafi ekki beðið hann um að taka blað upp af gólfi og hafi ekki gert nein próf hvað það varði.

Varðandi lið 4. Að standa. Kærandi fái verki í iljar við að standa sem leiði oft upp í fótleggina. Samkvæmt B lækni sé kærandi með verkjatilfinningu, hann og eigi erfitt með líkamsstöðu og sé með vefjagigt. Samkvæmt svari skoðunarlæknis eigi kærandi ekki í vandamálum með stöður með eftirfarandi rökstuðningi: „Aðspurður kveðst umsækjandi ekki hafa nein óþægindi frá baki eða ganglimum við að standa. Geti til að mynda auðveldlega staðið í biðröð og í eldhúsi.“

Mótrök kæranda séu þau að skoðunarlæknir hafi hvorki spurt út í verki né getu við að standa, auk þess hafi hann ekki spurt um getu hans til að standa í biðröð eða eldhúsinu og hafi ekki gert nein próf hvað það varði.

Varðandi lið 5. Að ganga á jafnsléttu. Kærandi fái fljótt verki frá iljum sem leiði upp kálfa, sköflunga, upp lærin og upp í mjóbak við göngu. Samkvæmt svari skoðunarlæknis eigi kærandi ekki í vandamálum við gang með eftirfarandi rökstuðningi: „Fer í gönguferðir, getur gengið 15 mínútur án þess að fá óþægindi“

Mótrök kæranda séu þau að skoðunarlæknir hafi hvorki spurt hann út í verki né hans getu til að ganga. Kærandi fari til dæmis ekki í gönguferðir og ekki hafi verið gerð nein próf varðandi þetta.

Varðandi lið 6. Að ganga upp og niður stiga (í íbúðarhúsi). Kærandi fái verki í kálfa, hné og læri við að ganga upp og niður stiga. Hann þurfi að styðja sig við handrið. Svar skoðunarlæknis sé að kærandi geti gengið upp og niður stiga án vandræða með eftirfarandi rökstuðningi: „Stígur upp á pall á skoðunarstofu með hægri fót og vinstri til skiptis.“

Mótrök kæranda séu þau að skoðunarlæknir hafi ekki spurt kæranda út í verki, hann hafi ekki beðið kæranda um að stíga á pall við skoðun eða skoðað getu hans til þess. Það hafi heldur ekki verið pallur á skoðunarstofunni og hann hafi ekki gert nein próf varðandi þetta atriði.

Varðandi lið 7. Að nota hendurnar. Flest sem kærandi geri með höndum valdi honum verkjum, til dæmis þegar hann bursti tennur fái hann verki frá olnboga sem leiði upp í öxl, hann fái verki við að lyfta einhverju upp fyrir bringu sem valdi verkjum í olnbogum, upp í axlir, háls og upp í höfuð. Kærandi sé með miklar bólgur á herðasvæði og stanslausa verki þar sem og mikinn hausverk og oft mígreni. Samkvæmt B lækni sé kærandi með vefjagigt, hann sé verstur í öxlum og hálsi, hann eigi erfitt með að standa lengi og álag sé erfitt. Auk þess greini B frá orkuleysi og að hann eigi erfitt með að lyfta og bera, til dæmis að bera Bónuspoka sé erfitt. Svar skoðunarlæknis sé að kærandi sé ekki með vandamál með að nota hendurnar með eftirfarandi rökstuðningi: „Tekur smámynt upp af borðinu bæði með hægri og vinstri hendi.“

Mótrök kæranda séu þau að skoðunarlæknir hafi hvorki spurt hann út í verki né getu hans til að taka upp smápening af borðinu og hafi ekki gert nein próf hvað það varði.

Varðandi lið 8. Að teygja sig eftir hlutum. Kærandi fái verki í handleggi ef hann þurfi að teygja sig upp eftir einhverju sem leiði þá upp í axlir og höfuð. Hann fái verki í handleggi, axlir, bak og þrýsting í höfuðið ef hann þurfi að teygja sig niður eftir einhverju. Samkvæmt B lækni sé kærandi með verkjatilfinningu og eigi erfitt með að standa lengi. Svar skoðunarlæknis sé að kærandi geti lyft báðum handleggjum án vandræða með eftirfarandi rökstuðningi: „Lyftir báðum handleggjum beint upp við læknisskoðun, vandræðalaust.“

Mótrök kæranda séu þau að skoðunarlæknir hafi ekki spurt um verki, hann hafi litið fram hjá vangetu kæranda.

Varðandi lið 9. Að lyfta og bera. Kærandi fái verki í mjóbak, herðablöð, handleggi, axlir, herðar og höfuð við að lyfta og eða bera hluti, til dæmis eigi hann erfitt með að halda á burðarpokum úr bílnum og inn. Samkvæmt B lækni eigi kærandi erfitt með að lyfta og bera hluti en bara það að bera Bónuspoka sé honum erfitt. Svar skoðunarlæknis sé að kærandi eigi ekki í vandkvæðum með að lyfta og bera með eftirfarandi rökstuðningi: „Tekur rúmlega 2 kg. lóð upp af borði í skoðunarstofu með bæði vinstri og hægri hendi til skiptis.“

Mótrök kæranda séu þau að skoðunarlæknir hafi hvorki spurt út í verki né getu hans til að lyfta upp 2 kg lóðum af borði, það hafi ekki verið nein lóð sem hann hafi verið beðinn um að lyfta og hann hafi ekki gert nein próf hvað það varði.

Varðandi lið 10. Sjón. Sjón kæranda verði oft óskýr og hann fái hausverk/mígreni sem stafi af verkjum annars staðar í líkamanum. Þá myndist mikill þrýstingur á bak við augun. Svar skoðunarlæknis sé að kærandi sé ekki með vandamál með sjón með eftirfarandi rökstuðningi: „Sér ágætlega út frá sér og það sem skrifað er á blað á borðinu.“

Mótrök kæranda séu þau að skoðunarlæknir hafi ekki spurt um sjón hans og hafi ekki gert nein próf hvað það varði.

Varðandi lið 11. Tal. Vegna kvíða og félagskvíða, að vera innan um fólk, geti talið flækst fyrir kæranda, hann stoppi oft í miðjum setningum og þá komi hik á hann, stundum klári hann ekki setningarnar. Svar skoðunarlæknis hafi verið að kærandi sé ekki með talörðugleika með eftirfarandi rökstuðningi: „Á skoðunarfundi er tal eðlilegt.“

Mótrök kæranda séu þau að skoðunarlæknir hafi ekki spurt um getu hans með tal og hafi ekki gert nein próf hvað það varði.

Varðandi lið 12. Heyrn. Kærandi heyri oft illa og hægra eyrað sé verra. Svar skoðunarlæknis sé að kærandi eigi ekki í vandkvæðum með heyrn með eftirfarandi rökstuðningi: „Heyrir vel það sem sagt er í viðtali, hváir ekki.“

Mótrök kæranda séu þau að skoðunarlæknir hafi ekki spurt um heyrn hans og hafi ekki gert nein próf hvað það varði.

Varðandi lið 14. Hægðir og þvag. Kærandi nái oft ekki að einbeita sér að því að pissa þó að hann standi við klósettið. Svar skoðunarlæknis sé að kærandi sé með góða stjórn á þvagi og hægðum með eftirfarandi rökstuðningi: „Umsækjandi segir aðspurður ekki hafa haft nein vandamál með stjórn á þvaglátum eða hægðum.“

Mótrök kæranda séu þau að skoðunarlæknir hafi hvorki spurt hann um hægðir né þvag.

Varðandi lið 15. Geðræn vandamál. Kærandi sé með þunglyndi, kvíðaröskun, félagsfælni, þunglyndi og félagslega einangrun. Samkvæmt B sé kærandi með ótilgreinda kvíðaröskun, félagsfælni, ótilgreinda geðlægðarlotu og vefjagigt. Auk þess greini B frá því að kærandi sé oft þreyttur, hann sé með vandamál með svefn, hann sé með verki og eigi erfitt með að standa. Spurningu um það hvernig færniskerðingin hafi áhrif á starfsgetu einstaklingsins sé svarað á eftirfarandi mála: „Með vefjagigt, verstur í öxlum og hálsi, á erfitt með að standa lengi og álag erfitt. Orkuleysi.“ Spurningu um það hvernig færniskerðingin hafi áhrif á starfsgetu hans sé svarað á eftirfarandi máta: „Kvíðaeinkenni til staðar, að fá líkamleg einkenni og verður einnig andstuttur inn á milli. Á einnig erfitt með að tala við fólk, dregur einnig við sig hlutina og ákveðið tilgangsleysi.“

Í skýrslu B komi fram að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni og um ástæðu óvinnufærni segi: „Sambland andlegra og líkamlegra einkenna. Með mikil kvíðaeinkenni en auk þess vefjagigtareinkenni með verkjum og skertu álagsþoli.“

Í athugasemdum kæranda greinir kærandi frekar frá því sem kemur fram hjá B í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 23. nóvember 2020, læknisvottorði C, dags. 8. desember 2021, athugun D þroska/einhverfuráðgjafa á einkennum einhverfu, dags. 13. maí 2022 og lýsingu skoðunarlæknis á heilsufars- og sjúkrasögu kæranda.

Að lokum kemur fram í athugasemdum kæranda að hann skilji ekki hvernig skoðunarlæknir hafi getað sent inn skýrslu þess efnis að geta kæranda sé eins og hann segi þegar hvorki nein próf hafi verið gerð né hafi verið spurt um hans getu. Einnig sjáist á innsendum gögnum að svör skoðunarlæknis stangist mjög á við vottorð hinna læknanna.

Kærandi hafi reynt að taka sitt eigið líf nokkrum sinnum, í eitt skiptið hafi hann verið hnoðaður í gang og hafi verið á gjörgæslu í nokkra daga.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt. Fyrra mat standi því óbreytt, þ.e. örorkustyrkur (50% örorka) til 31. mars 2023.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta. Í þeim fyrri sé fjallað um líkamlega færni og þurfi einstaklingur að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir spurningalistar, dags. 31. desember 2021 og 12. janúar 2022, skoðunarskýrsla, dags. 7. mars 2022, læknisvottorð, dags. 8. desember 2021, og umsókn, dags. 15. desember 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. mars 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn um örorkulífeyri hefði verið synjað með þeim rökum að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Fyrra örorkumatmat um 50% örorku standi því óbreytt til 31. mars 2023. Kærandi hafi óskað eftir frekari rökstuðningi vegna örorkumatsins með tölvupósti 18. mars 2022 sem hafi verið svarað með bréfi, dags. 23. mars 2022.

Kærandi hafi verið metinn með örorkustyrk (50% örorka) til 31. janúar 2023 vegna geðræns vanda. Í ljósi framlagðs læknisvottorðs hafi þótt hugsanlegt að færni hefði versnað og hafi því verið fengin ný skoðun með tilliti til staðals. Niðurstaða mats hafi verið sú að kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum og sjö stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig og hafi því fyrra mat staðið óbreytt. Niðurstaðan hafi þar af leiðandi verið sú að veita örorkustyrk (50% örorka) til 31. janúar 2023.

Vegna framkominnar kæru á örorkumati hafi Tryggingastofnun farið að nýju yfir öll gögn málsins sem fyrirliggjandi hafi verið við ákvörðunartöku vegna umsóknar um örorku.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í starfsendurhæfingarmati frá VIRK, dags. 23. nóvember 2020, og því sem fram kemur í skýrslu álitslæknis vegna viðtals og skoðunar sem hafi farið fram 7. mars 2022.

Á grundvelli skýrslu álitslæknis og annarra læknisfræðilegra gagna hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins. Í andlega hlutanum hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Kærandi hafi fengið tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hann hafi lagt niður starf. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að geta ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Kærandi hafi því fengið samtals sjö stig fyrir andlega þáttinn.

Eins og áður hafi komið fram þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt í líkamlega hlutanum til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Í andlega hlutanum þurfi umsækjandi að fá tíu stig. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Stig veitt á grundvelli skýrslu álitslæknis hafi ekki veitt kæranda stig fyrir líkamlega hlutann en sjö stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Stigagjöfin sé í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar og umsögn álitslæknis að öðru leyti.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði örorkustaðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt. Tryggingastofnun leggi skýrslu álitslæknis og önnur læknisfræðileg gögn til grundvallar við örorkumatið. Samanburður á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum Tryggingastofnunar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu álitslæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Verði þannig ekki séð að örorkumat, dags. 15. mars 2022, sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálfur veitt og staðfestar hafi verið af álitslækni. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn sem hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en ákveða þess í stað örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. mars 2022, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og fyrra mat um tímabundinn örorkustyrk var látið standa óbreytt. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 8. desember 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Bipolar affective disorder, current episode mild or moderate depression

Social phobias

Generalized anxiety disorder“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Lengi átt í vandræðum, sveiflast hratt milli stuttra tímabila þar sem hann er fremur hátt stemmdur en á svo lengri tímabil þar sem hann er verulaga langt niðri, kvíðinn og hefst ekki í nokkurn hlut. Glímt vð alvarlegan félagskvíða frá barnsaldri.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Þunglyndi, óöryggi og kvíði.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Kemur vel fyrir, segir skýrt og greinilega frá,hægur, óöruggur í fasi og mæli. Mjög áberandi kvíðinn.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð. Í frekara áliti læknis að horfum á aukinni færni segir:

„Reyndi við vinnu 2019, gekk ekki nema 2 - 3 mán.

Reikna má með aukinni getu samhliða meðferð, en viðbúið að talsverðan tíma taki að koma honum til starfsgetu, er ekki einu sinni í standi til að takast á víð endurhæfingarferli eins og hann er í dag.“

Með kæru fylgdi læknisvottorð E, dags. 14. apríl 2021, vegna umsóknar um örorkubætur. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Kvíði

Félagsfælni

Geðlægðarlota, ótilgreind

Fibromyalgia“

Um sjúkrasögu kæranda vísar læknirinn í starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 23. nóvember 2020. Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„VIRK telur ekki hægt að enduhæfa hann að svo stöddu. Er kurteis og gefur góða sögu, er snyrtilegur til fara, eilítið seinn til máls og sýnir mikið óöryggi sem er þekkt hjá honum, afar dapurt yfirbragð. Hefur ekkert stundað líkamsrækt á þessu ári vegna kraftleysis. Engar ranghugmyndir eða ofskynjanir. Ekki sjálfsvígshugsanir.

Er með væga verki í mjóbaki að eigin sögn sem koma og fara en þarf lítið að ágerast (ganga eða standa), ávallt einhverja vöðvabólgu en ekki verkir yfir miðlínu yfir hryggjatindum á hrygg við palpation. Á smá erfitt með að reisa handleggi út frá síðum(adbuction með beinum handleggjum) hærra en höfuðhæð vegna verkja. Að öðru leiti kemur líkamsskoðun eðlilega út.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 23. nóvember 2020 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 2. desember 2020, vegna umsókna kæranda um örorkulífeyri sem er að mestu samhljóða læknisvottorði E, dags. 14. apríl 2021.

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 23. nóvember 2020, kemur fram að líkamlegir þættir hafi talsverð áhrif á kæranda og er í því samhengi bent á vefjagigt, hann sé verstur í öxlum og hálsi, hann eigi erfitt með að standa lengi og álag sé erfitt, auk orkuleysis. Einnig kemur fram að andlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda og er þar bent á kvíðaeinkenni, hann fái líkamleg einkenni og verði andstuttur inn á milli. Hann eigi erfitt með að tala við fólk, dragi einnig við sig hlutina og glími við ákveðið tilgangsleysi. Í samantekt og áliti segir:

„X ára gamall maður með langa sögu um kvíðaeinkenni, ætíð haft lágt sjálfstraust, óöryggi og félagskvíði verið áberandi. Lengst af unnið við sjómennsku og fiskvinnslu. Átt við áfengisvanda að etja en verið edrú frá […]. Á að baki langt tímabili hjá Virk sem lauk nýlega. Var hjá Samvinnu. Fór í vinnu í nokkra mánuði en versnandi einkenni, einnig líkamlega. Greindur með vefjagigt, verstur í öxlum og hálsi en með dreifða verki. Í rauninni kominn á sama stað og þegar byrjaði hjá Virk en verri líkamlega. Því ljóst að langt frá vinnumarkaði og á einkennamatskvörðum koma fram mikil einkenni, bæði andleg og líkamleg.

M.ö.o nýlega lokið löngu starfsendurhæfingartímabili og mjög slæm staða að nýju. Mat undirritaðs að meiri stöðugleiki þurfi að nást, bæði varðandi andlega og líkamlega þætti og starfsendurhæfing því óraunhæf á þessum tímapunkti.

01.12.2020 15:26 - B

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Mælt með eftirfylgd innan heibrigðiskerfisins. Í ljósi kvíðaeinkenna hans telur undirritaður að íhuga eigi tilvísun á göngudeild geðsviðs í Þunglyndis- og kvíðateymi LSH.“

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram niðurstöður D þroska/einhverfuráðgjafa á athugun á einkennum einhverfu, dags. 13. maí 2022. Í niðurstöðunum segir:

„Einkenni sem komu fram í prófaðstæðum:

A var með rólegt yfirbragð, hæglátur og samstarfsfús. Samtal við hann gekk þokkalega, hann svaraði spurningum prófanda og bætti viðeigandi upplýsingum við það sem um var rætt en þurfti stundum á beinum spurningum að halda og var lengi að svara. A átti erfitt með frásögn ef hann fékk ekki leiðandi spurningar og stundum var eins og hann fyndi ekki orðin. Tal var á köflum hikandi eða eins og hann vissi ekki hvað skildi segja næst. A spurði prófanda aðeins nánar út í það sem hann hafði að segja, sérstaklega þegar leið á. Lýsandi látbragð kom fram en var sparlegt og einnig svipbrigði sem gefa til kynna tilfinningar. Hann deildi gleði með prófanda í þessum aðstæðum, brosti aðeins en að annars voru svipbrigði lítil. A nýtti ekki augnsamband til samskipta og beindi sjaldan viðeigandi svipbrigðum að prófanda. Hann horfði mest niður eða til hliðar og átti erfitt með að einbeita sér á köflum. Geta til að lýsa eigin tilfinningum var minni en gengur og gerist og einnig geta til að setja sig í spor annarra. Hann bætti litlu við og gaf ekki fúslega upplýsingar. Gæði í félagslegu frumkvæði var því stundum takmarkað en gæði í félagslegri svörun voru betri. Hann var töluvert á sínum forsendum, bað ekki um hjálp og sýndi lítinn áhuga á því sem prófandi hafði að segja. Magn gagnkvæmra félagslegra tjáskipta var gott og heildargæði tengsla í prófaðstæðum voru í þessum aðstæðum nokkuð þægileg. A hafði ekki mikinn sveigjanleika í samskiptum og aðeins bar á mótþróa. Kvíði var áberandi sérstaklega í upphafi.

Niðurstöður ADOS-2: Hegðunareinkenni sem koma fram í prófaðstæðum hjá A eru yfir greiningamörkum fyrir röskun á einhverfurófi. Í samanburði við aðra með röskun á einhverfurófi eru einkennin sem komu fram við þessa athugun í meðallagi.

Spurningarlisti um þroska, samskipti og líðan (The Development, Social Interaction and Mood Questionnaire)

A svaraði spurningalista sem er mat á félagsfærni og líðan. Í svörum hans komu fram töluverð einkenni einhverfu sem geta verið hamlandi og valda erfiðri líðan í daglegu lífi. […]

A telur að þessi einkenni hamli honum og valdi miklum erfiðleikum í að stunda nám, í að halda vinnu, vera í hópi skóla- og vinnufélaga og vera í samskiptum við aðra en nánasta fólk.

Líðan undanfarið: A nýtur þess minna sem hann er vanur að gera eins og áður. Hann hlær ekki eins mikið og áður af því skoplega en er oft kátur. Mjög oft er hann seinn til hugsanna og verka en hirðir jafn vel um sig og áður. Hann hlakkar til þess sem framundan er og getur notið góðrar bókar eða skemmtilegs efnis í útvarpi eða sjónvarpi.

Í prófaðstæðum og út frá upplýsingum frá A sjálfum komu einkenni einhverfu er varða félagsleg samskipti, hegðun og líðan snemma fram og hafa verið hamlandi og valdið erfiðir líðan í ýmsum aðstæðum í daglegu lífi, sérstaklega félagslega. Mat prófanda er að A sýni einkenni einhverfu sem geta verið mjög hamlandi. Þessar niðurstöður þarf að túlka í samhengi við aðrar upplýsingar um hegðun og líðan.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum með vísun í eftirfarandi; félagsleg einangrun, kvíðaröskun, þunglyndi, félagsfælni og vefjagigt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann fái verki í mjóbak, herðablöð, axlir og háls. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hann fái verki í mjóbak og þurfi að ýta sér upp af bestu getu með lófum og höndum til að standa upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann fái verki í mjóbak, herðablöð og axlir sem geti leitt út í handleggi og hann þurfi að styðja sig við þegar hann rétti sig við. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hann fái verki í iljar sem oft leiði upp í fótleggina. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að við göngu fái hann fljótt verki frá iljum sem leiði upp kálfa, sköflunga, læri og mjóbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að þegar hann gangi upp og niður stiga fái hann verki í kálfa, hné, læri og mjóbak og hann þurfi að styðja sig við handrið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að flest sem hann geri með höndunum valdi honum verkjum. Til dæmis fái hann verki frá olnboga sem leiði upp í öxl við að bursta tennur. Hann fái verk við að lyfta einhverju upp fyrir bringu sem valdi verkjum í olnbogum, upp í axlir háls og upp í höfuð. Kærandi sé með miklar bólgur á herðasvæði og stanslausa verki þar og mikinn hausverk og oft mígreni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann fái verki í handleggi þurfi hann að teygja sig upp eftir einhverju, sem leiði þá upp í axlir og höfuð. Þurfi hann að teygja sig niður eftir einhverju fái hann verki í handleggi, axlir, bak og þrýsting í höfuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann fái verki í mjóbak, herðablöð, handleggi, axlir, herðar og höfuð við að lyfta og/eða bera hluti, til dæmis eigi hann erfitt með að halda á burðarpokum úr bílnum og inn. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að sjónin verði stundum óskýr þegar hann fái hausverk sem stafi af verkjum annars staðar í líkamanum og þá myndast mikill þrýstingur á bak við augun. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í talerfiðleikum þannig að vegna kvíða og félagskvíða geti flækst fyrir honum að vera innan um fólk. Hann stoppi oft í miðjum setningum og það komi hik og hann klári stundum ekki setningar. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hann þannig að hann heyri oft illa og hægra eyrað sé verra. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að mjög oft nái hann ekki að einbeita sér að því að pissa þó að hann standi við klósettið, hugurinn fari að pæla í allt öðru og hann standi sig oft að því að muna allt í einu að hann sé að reyna að pissa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og greinir frá þunglyndi, kvíðaröskun, félagsfælni og félagslegri einangrun.

Einnig liggur fyrir spurningalisti með svörum kæranda sem hann skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2020. Í spurningalistanum lýsir kærandi heilsuvanda sínum á þá leið að hann sé með kvíða, vefjagigt og þunglyndi. Varðandi líkamlega færniskerðingu svarar kærandi játandi öllum spurningum er varða líkamlega færni ef frá eru taldar spurningar varðandi meðvitundarmissi og stjórn á hægðum. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 7. mars 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það þannig að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hans versni ef hann fari aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa í tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Er 174 sm og 70 kg. Situr eðlilega og stendur upp án þess að styðja sig við.

Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Kemst með fingur að miðjum leggjum við framsveigju. Fetta eðlileg. Hreyfingar efri útlima óhindraðar og sársaukalausar.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Löng saga um ýmsar geðrænar raskanir: Þunglyndi og kvíða, félagsfælni, samskiptavanda“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Ekki merki um depurð né kvíða. Svarar öllum spurningum greiðlega. Heldur vel einbeitingu. Ekki merki um þráhyggju. Andleg líðan í jafnvægi. Sjálfsmat í góðu lagi.“

Atvinnusögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Aðallega unnið við erfiðisstörf, sjómennsku og fiskvinnslu. Lengst á sjó. Síðast vann hann við […], hætti að vinna fyrir X árum. Verið á 45 % atvinnuleysisbótum og örorkustyrk sem hann fékk fyrir 6-7 mánuðum. Var á endurhæfingarlífeyri meðan hann var í VIRK frá 2018-2020. Lauk starfsendurhæfingu og hún var talin fullreynd.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fer á fætur um kl. 10. Sefur sæmilega, tekur miansín sem virkar vel. Fer út flesta daga. Engin hreyfing að neinu marki, nema gengur í sæmilegu veðri. Keyrir bíl. Ekki á leið í nám. Engar sérstakar áætlanir. Er að reyna að búa til […]. Horfir á myndefni, les ekki bækur, les á netinu. Helstu áhugamálin: Ferðalög, bílar og tölvur.

Sinnir heimilisstörfum til jafns við sambýliskonuna. Kaupir í matinn. Fer og hittir vini stundum, hittir ekki börnin sín eru öll á H.“

Í athugasemdum segir í skoðunarskýrslu:

„X ára karlmaður með sögu um geðrænar raskanir. Í spurningalista koma fram upplýsingar um líkamlega þætti sem ekki eru nefndir í læknisvottorði og varla hægt að greina á skoðunarfundi. Andlega væg færniskerðing en líkamleg engin. Samræmi er ekki til staðar á milli fyrirliggjandi gagna.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla I læknis, dags. 11. mars 2021. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann gæti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi byggi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda taldi skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna og að hann geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi byggi ekki við andlega færniskerðingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn.

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 7. mars 2022 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Fyrir liggur að Tryggingastofnun féllst á að kærandi uppfyllti skilyrði 50% örorku í kjölfar mats skoðunarlæknis, dags. 11. mars 2021, fyrir tímabilið 11. desember 2020 til 31. mars 2023. Kærandi hefur í tvígang gengist undir mat hjá skoðunarlækni, í seinna skiptið 7. mars 2022. Niðurstöður umræddra skoðana eru frekar líkar og má ráða af þeim að ekki hafi verið mikil breyting á heilsufari kæranda á milli skoðana. Samkvæmt fyrri skoðuninni fékk kærandi ekkert stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og fjögur stig fyrir andlega hluta staðalsins. Samkvæmt seinni skoðuninni fékk kærandi ekkert stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og sjö stig í andlega hluta staðalsins. Fyrirliggjandi læknisvottorð, sem lágu til grundvallar örorkumötunum, eru að mestu samhljóða.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu 7. mars 2022 er það mat skoðunarlæknis að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins með þeim rökstuðningi að ekki sé saga um óeðlilegar geðsveiflur, hann kveðst vera nokkuð jafnlyndur. Aftur á móti kemur fram í læknisvottorði C, dags. 8. desember 2021, að kærandi sveiflist hratt á milli stuttra tímabila þar sem hann sé fremur hátt stemmdur en hann eigi svo lengri tímabil þar sem hann sé verulega langt niðri. Ef fallist yrði á að geðsveiflur yllu kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins fengi hann eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir þar sem nefndin telur hana að öðru leyti vera í samræmi við læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk ekki stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og hefði að hámarki getað fengið átta stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. mars 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira