Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 268/2025

Miðvikudaginn 11. júní 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekininni 29. apríl 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. apríl 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 25. mars 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. apríl 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar 16. apríl 2025 sem var veittur með bréfi, dags. 23. apríl 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. apríl 2025. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. maí 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. maí 2025. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Með kæru fylgdi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. apríl 2025, um að synja umsókn kæranda um örorku á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri skv. 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. 

Örorkulífeyrir greiðist skv. 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lokið 11 mánuðum á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. maí 2024 til 31. mars 2025.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn 25. mars 2025. Með henni hafi fylgt spurningalisti, dags. 31. mars 2025, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 31. mars 2025, og læknisvottorð, dags. 25. mars 2025. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 16. apríl 2025 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 23. apríl 2025. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 15. apríl 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi kært þá ákvörðun.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur fram í læknisvottorði, dags. 25. mars 2025, varðandi sjúkdómsgreiningar og upplýsingar um heilsuvanda og færniskerðingu.

Samkvæmt læknisvottorðinu sé það mat læknisins að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum.

Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 31. mars 2025, þar sem fjallað sé um einstaka þætti færniskerðingar komi fram að kærandi eigi erfitt með að sitja lengi, eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa, eigi í erfiðleikum með að standa, vegna verkja í hné og baki. Þá komi fram að kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu, ganga upp og niður stiga, teygja sig eftir hlutum og að lyfta og bera hluti. Þá hafi kærandi átt við geðræn vandamál að stríða vegna versnandi verkja.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK komi fram að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni og að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd á þessum tímapunkti þar sem meiri stöðugleiki þurfi að nást. Kærandi sé með útbreidd stoðkerfiseinkenni og mjög takmarkað álagsþol. Hún sé langt frá vinnumarkaði í dag og við skoðun sé hún aum í öllum hreyfingum og bólga sé í vinstra hné. Þá séu erfiðleikar við ýmsar athafnir daglegs lífs. Það sé ljóst að starfsgeta hennar sé mikið skert og mælt sé með áframhaldandi eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 23. apríl 2025, komi fram að samkvæmt gögnum málsins sé kærandi með stoðkerfiseinkenni og andlega vanlíðan. Starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd að sinni en nefnt að meiri stöðugleiki þurfi að nást og mælt væri með eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins og að von virðist um að færni aukist með tímanum. Það væri því mat stofnunarinnar að meðferð/endurhæfing væri ekki fullreynd og því hafi ekki verið talið tímabært að meta örorku.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 15. apríl 2025.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Af gögnum málsins megi ráða að kærandi sé með stoðkerfiseinkenni og andlega vanlíðan. Ekki sé talið tímabært að meta starfsgetu til 67 ára aldurs. Tryggingastofnun hafi borist þjónustulokaskýrsla frá VIRK þar sem fram komi að endurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd að sinni en nefnt sé að meiri stöðugleiki þurfi að nást og mælt sé með eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins. Það virðist von um að færni aukist með tímanum. Í ljósi þess að umsækjandi hafi aðeins lokið 11 mánuðum á endurhæfingarlífeyri, telji Tryggingastofnun rétt að kærandi fullreyni endurhæfingu áður en hún verði send í örorkumat, en í vissum tilfellum geti endurhæfingarlífeyri verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé sambærilegur örorkulífeyri.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi  endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Af öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati hafi hún ekki uppfyllt skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Niðurstaða stofnunarinnar sé því sú að afgreiðsla á umsókn kæranda sé rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. Telji stofnunin að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 15. apríl 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. apríl 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags 25. mars 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„FIBROMYALGIA

BAKVERKUR, ÓTILGREINDUR

ANDLEGT ÁLAG

ÞUNGLYNDI

GONARTHROSIS, UNSPECIFIED

OFFITA, ÓTILGREIND“

Um fyrra heilsufar segir:

„löng saga um stoðkerfisverki, yfirþyngd, þunglyndi“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„A er X ára einstæð X barna móðir, X barnsfeður. Upprunalega frá C. Talsvert álag í umhverfi. Vinnur í […] en verið í veikindaleyfi frá sept 2023 vegna verkja. Fór í VIRK, talið fullreynt. Msu um offitu, fékk greiningu meðgöngusykursýki á síðustu meðgöngu, fékk insulin. Sykurmælingar svo verið eðl. Grindarlos á meðgöngu. Fór einnig í gegnum Virk 2011 vegna mjóbakverkja. Fengið greiningu festumein áður, trúlega er vefjagigtarþáttur í hennar verkjaheilkenni. Verkir vi hné frá 2022. Rtg sýnt vægt slit og brjóskskemmdir.

Slæm af verkjum í hnjám og baki frá sl sumri/byrjun hausts, verkir leitt til andlegrar vanlíðunar og svefnvanda en einnig hefur verið erfitt […] í gangi vegna […]. Er á búin að hitta gigtlækni sem útilokaði bólgugigt, staðfesti slitgigt. Tekur Amitryptilin, Panodil og núna Coxerit og er í sj.þj. 2x/v, líitl breyting á líðan.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum.

Meðal gagna málsins er þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 4. mars 2025, þar sem segir í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin fullreynd. Útbreidd stoðkerfiseinkenni og mjög takmarkað álagsþol. Langt frá vinnumarkaði í dag og við skoðun aum í öllum hreyfingum og bólga í vi. hné. Erfiðleikar við ýmsar athafnir daglegs lífs. Tel starfsendurhæfingu fullreynda á þessum tímapunkti og meiri stöðugleiki þurfi að nást. Ljóst að starfsgeta hennar er mikið skert. Mælt með áframhaldandi eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins.“

Um þjónustuferil hjá ráðgjafa segir:

„Einstaklingur hefur verið í þjónustu Virk í 12 mánuði. Hún kom í starfsendurhæfingu hjá Virk vegna líkamlegra hindrana. Ásamt því að vera í viðtölum hjá ráðgjafa Virk hefur hún verið hjá sjúkraþjálfara, í D, þar sem farið er í verkjafræðslu og líkamlega þjálfun, Vatnsleikfimi og hjá félagsráðgjafa. Hún var einnig á Matsbraut hjá Hringsjá en á matsbraut er farið í íslensku, tölvur, samfélagsfræðslu, ferilskráargerð, jóga, sjálfstyrkingu, vettvangsheimsóknir auk ýmis konar fræðslu hjá iðjuþjálfa og náms- og starfsráðgjafa. Þrátt fyrir að einstaklingur væri með góða virkni í sinni starfsendurhæfingu var framvinda hennar líkamlega ekki mikil og hún ekki að færast nær vinnumarkaði. Að lokum fór hún í mat læknis hjá Virk þar sem metið var að starfsendurhæfing væri fullreynd á þessum tímapunkti, meiri stöðugleiki þurfi að nást og mælt með áframhaldandi eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með sumar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál játandi og að þau fari versnandi vegna verkja.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 25. mars 2025, vegna umsóknar um örorku, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 4. mars 2025, kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd og að meiri stöðugleika þurfi að ná og henni var vísað á eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af gögnum málsins að endurhæfing hjá VIRK sé fullreynd. Aftur á móti verður hvorki ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni á öðrum vettvangi. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 11 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna frekar á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. apríl 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir