Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 598/2020 - Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 598/2020

Fimmtudaginn 6. maí 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 17. nóvember 2020, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. ágúst 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 3. júní 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. ágúst 2020, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júní 2020 til 31. maí 2024. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun 6. ágúst 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. ágúst 2020. Farið var fram á frekari rökstuðning 14. ágúst 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. ágúst 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 7. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. janúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. janúar 2021. Athugasemdir umboðsmanns kæranda bárust úrskurðarnefnd 16. febrúar 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 17. febrúar 2021. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 24. mars 2021, og var hún send umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að farið sé fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði felld úr gildi.

Í kæru er greint frá því að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um 75% örorkumat við endurmat. Kærandi hafi verið með 75% örorkumat frá Tryggingastofnun frá 1. apríl 2017 til 31. maí 2020. Við endurmat örorku í júní 2020 hafi Tryggingastofnun talið að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt og hafi kærandi verið metinn með 50% örorku, þrátt fyrir að skerðing og færni væri óbreytt frá fyrra mati. Í læknisvottorði komi skýrt fram að ekki sé búist við að færni kæranda muni aukast.

Kærandi sé fæddur heyrnarlaus á báðum eyrum og hafi ungur farið í kuðungsígræðslu á báðum eyrum eins og fram komi í læknisvottorðum. Kærandi sé heyrnarlaus án heyrnartækja og noti þau því alltaf. Í júlí 2020 hafi kærandi farið í skoðun hjá skoðunarlækni á vegum Tryggingastofnunar vegna endurmats örorku. Í skýrslu skoðunarlæknis sé merkt við að kærandi skilji ekki það sem sagt sé eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi og hafi kæranda verið gefin tíu stig. Í skoðuninni hafi kærandi verið með heyrnartæki og skoðunin og matið á heyrn kæranda hafi verið gert í lokuðu og hljóðeinangruðu rými sem sé langt frá þeim aðstæðum sem kærandi sé í dags daglega.

Í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé að finna staðal um örorkumat. Undir liðnum heyrn sé stigagjöfin sem hér segi:

„Heyrn.

a)

heyrir engin hljóð

15

b)

getur ekki fylgst með sjónvarpsþætti þó að hljóðið sé hátt stillt

15

c)

skilur ekki það sem sagt er háum rómi í annars þöglu herbergi

15

d)

skilur ekki það sem sagt er eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi

10

e)

skilur ekki það sem sagt er eðlilegum rómi við umferðargötu

8

f)

engin vandkvæði með heyrn

0“

Samkvæmt reglugerðinni þurfi að fá fimmtán stig samanlagt í fyrri hluta staðalsins sem fjalli um líkamlega færni til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Í þeim hluta staðalsins hafi kærandi fengið tíu stig.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir kærðri ákvörðun um 50% örorku og í skýrslu skoðunarlæknis hafi eftirfarandi verið bætt við frá því sem fram komi í reglugerðinni:

„Heyrn

Hvernig heyrir umsækjandi (með heyrnartækjum ef þau eru notuð að staðaldri).“

Reglugerðin mæli ekki fyrir um að heyrn sé metin með heyrnartækjum, séu þau notuð að staðaldri. Hér sé því um misræmi að ræða þar sem reglugerðin geri ekki ráð fyrir að heyrn sé mæld og prófuð með heyrnartækjum í lokuðu og hjóðeinangruðu rými. Rökstuðningur Tryggingastofnunar um að synja kæranda um 15 stig í örorkumati og þar með um 75% örorkumat, byggi því á atriði sem stofnunin hafi í framkvæmdinni bætt inn í reglugerðina.

Lagastoð skorti fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar. Í 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi: „Tryggingastofnun ríkisins metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Ráðherra setur reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Tryggingastofnunar ríkisins.“ Samkvæmt ákvæðinu sé ljóst að ráðherra setji reglugerð um örorkustaðal að fengnum tillögum frá Tryggingastofnun. Til þess beri hins vegar að líta þegar rýnt sé í reglugerðina að engar breytingar hafi verið gerðar á reglugerðinni hvað varði heyrn í örorkustaðlinum og þá sé jafnframt ekki að finna neinar upplýsingar um að önnur sjónarmið hafi tekið gildi um heyrn sem hafi orðið þess valdandi að örorkumat kæranda hafi verið lækkað í 50% úr 75%. 

Í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé hvergi að finna upplýsingar um að Tryggingastofnun sé heimilt að breyta framkvæmd við mat sitt vegna umsókna um örorkulífeyri, það er að segja að útbúa nýja verklagsreglu við örorkumat eins og í tilfelli kæranda. Það sé ljóst að þessi breytta framkvæmd stofnunarinnar við mat sitt á heyrn í örorkustaðli eigi sér ekki viðhlítandi lagastoð. Ætli Tryggingastofnun að breyta þýðingarmiklum atriðum, líkt og í máli þessu, þurfi að vera skýrt kveðið á um það í reglugerðinni sjálfri. Hvorki löggjafinn né ráðherra hafi framselt þetta víðtæka vald til Tryggingastofnunar. Ákvarðanir stjórnvalda verði að eiga sér stoð í lögum. Að auki feli heimildarregla lögmætisreglunnar það í sér að ákvarðanir stjórnvalda skuli eiga sér heimild í lögum, þ.e. Alþingi verði að hafa veitt stjórnvöldum heimild með lögum til þess að taka ákvarðanir. Starfsskilyrði stjórnvalda beri það með sér að það hvíli ákveðin ábyrgð á stjórnvöldum gagnvart Alþingi og eigi það bæði við um félagsmálaráðuneytið og Tryggingastofnun. Mat stjórnvalda á því hvaða lagasjónarmið ákvörðun skuli byggð á sé ekki frjálst að öllu leyti, heldur sé það bundið af almennum efnisreglum stjórnsýsluréttarins, svo sem jafnræðisreglunni og meðalhófsreglunni svo og öðrum efnisreglum, lögfestum og ólögfestum. Að baki sérhverri stjórnvaldsákvörðun verði einnig að búa málefnaleg sjónarmið og stjórnvöldum beri að gæta málefnalegra sjónarmiða við meðferð opinbers valds.

Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að hann hafi einungis fengið tíu stig fyrir heyrn, þrátt fyrir að vera heyrnarlaus á báðum eyrum, og hafi rökstutt það með prófun á heyrn með heyrnartækjum í aðstæðum sem kærandi sé nær aldrei í og með því að bæta inn í og breyta forsendum stigagjafar fyrir heyrn. Skerðing kæranda sé að öllu leyti óbreytt frá fyrra mati. Úrskurðarnefnin verði þar með að snúa ákvörðun Tryggingastofnunar við.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 16. febrúar 2021, kemur fram að skerðing og færni kæranda hafi verið óbreytt frá fyrra mati, þ.e. 75% örorkumat í gildi frá 1. apríl 2017 til 31. maí 2020. Mat á örorku eigi að fara fram samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun og sé staðallinn birtur í fylgiskjali 1 með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Þennan sama staðal sé að finna í mati skoðunarlæknis á færni umsækjanda. Í staðlinum, fylgiskjali 1 með reglugerðinni, undir liðnum heyrn sé ekki minnst á að meta skuli hvernig umsækjandi heyrir með heyrnartækjum ef þau eru notuð að staðaldri. Þessari setningu (skáletrað) hafi verið bætt inn í staðalinn í mati skoðunarlæknis og sé mat skoðunarlæknis byggt á því hvernig kærandi heyri með heyrnartækjum í hljóðeinangruðu rými. Áréttað sé að Tryggingastofnun sé óheimilt að breyta örorkumatsstaðlinum fyrir framkvæmd örorkumats án þess að laga- eða reglugerðarbreyting komi til.

Því sé spurt hvenær sú breyting að meta skerðingu umsækjenda með hliðsjón af notkun hjálpartækja, heyrnartækja í tilfelli kæranda, hafi komið inn í mat á örorku og á hvaða lagagrundvelli hún byggi. Einnig sé spurt hvernig stofnunin rökstyðji þessa afstöðu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé því haldið fram að kærandi hafi verið úrskurðaður beint á örorkulífeyri á grundvelli ófullnægjandi gagna við fyrsta örorkumat árið 2017. Ekki komi fram hvers vegna gögnin hafi verið ófullnægjandi. Ákvörðun um 75% örorkumat við mat á örorku hafi verið í fullu samræmi við það sem lög og reglugerðir áskilji þegar lagt sé mat á læknisfræðilega örorku.

Tryggingastofnun taki sérstaklega fram í greinargerðinni að afgreiðsla umsóknar kæranda um örorkulífeyri á árinu 2017 hafi ekki verið í samræmi við afgreiðslu sambærilegra mála hjá stofnuninni. Spurt er í hvers konar sambærileg mál sé verið að vísa og hvernig afgreiðsla þeirra mála hafi farið fram. Spurt er hvort Tryggingastofnun sé að halda því fram að ef umsækjendur um örorkulífeyri með meðfædda skerðingu sem hamli þeim í daglegu lífi geti notað hjálpartæki sem auðveldi þeim að einhverju leyti athafnir daglegs lífs, þá sé niðurstaðan ávallt sú að viðkomandi eigi ekki rétt á 75% örorkumati.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram það mat stofnunarinnar að vandamál með heyrn hafi ekki verið talin nægja ein og sér til að uppfylla skilyrði staðalsins ef notkun hjálpartækja gangi vel. Stofnunin telji að slík nálgun við örorkumat sé í fullu samræmi við lög um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem feli Tryggingastofnun að meta örorku umsækjanda og vísað sé í 17. og 51. gr. laga um almannatryggingar. Þarna sé verið að vísa annars vegar í ákvæði um ellilífeyri og hins vegar í ákvæði sem séu málinu alls ótengd. Þetta sé óskiljanlegt og það sé ekki rökstutt eða skýrt frekar í greinargerðinni.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé notkun hjálpartækja vegna heyrnarleysis meðal annars borin saman við notkun gleraugna vegna slæmrar sjónar. Stofnunin segi í greinargerðinni mati sínu til stuðnings „...þá á einstaklingur sem sér eðlilega með aðstoð gleraugna ekki rétt á örorkulífeyri vegna þess eins að hann sér illa án hjálpartækis.“ Þessi samanburður lýsi mikilli vanþekkingu á skerðingu kæranda. Áréttað sé að kærandi eigi ekki í vanda með heyrn, kærandi sé heyrnarlaus. Án heyrnartækja heyri kærandi ekki neitt og sé því algjörlega upp á það kominn að heyrnartæki virki alltaf og í öllum aðstæðum.

Einstaklingur með kuðungsígræðslu heyri aldrei eðlilega, bara mismunandi illa, og það fari eftir í hvaða aðstæðum hann sé. Án heyrnartækjanna heyri viðkomandi ekki illa, hann heyri ekkert. Í greinargerð Tryggingastofnunar sé vísað til þess að í læknisvottorði komi fram að læknir telji kæranda vinnufæran í umhverfi sem sé aðlagað að hans aðstæðum. Þær aðstæður séu ekki til staðar. Fötlun sé samspil skerðingar, í tilviki kæranda heyrnarleysis, og umhverfis. Þær aðstæður í umhverfinu sem gætu gert kæranda mögulegt að yfirstíga fötlunina séu ekki til staðar og notkun heyrnartækja breyti ekki þeirri staðreynd. Viðeigandi aðlögun að vinnumarkaði eða yfirhöfuð að samfélaginu sé ekki til staðar í íslensku samfélagi.

Örorkumat eigi að fara fram samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun og alls óháð því hvort umsækjandi sé í starfi eða námi eða ekki. Heyrnarleysi sé læknisfræðilega viðurkennd fötlun. Mat á örorku sé ekki mat á því hvort og þá hversu vel hjálpartæki virki. Með rökum Tryggingastofnunar væri hægt að halda því fram að hreyfihamlaður einstaklingur sem noti hjólastól væri ekki hreyfihamlaður/fatlaður sökum þess að hann geti notað hjálpartæki, hjólastól, sem virki vel.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 6. ágúst 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita honum örorkustyrk.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið á örorkulífeyri frá 1. apríl 2017 til 31. maí 2020. Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 3. júní 2020. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga. Kæranda hafi verið tilkynnt um niðurstöðuna með bréfi, dags. 6. ágúst 2020. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi og gögnum sem honum hafi verið veitt.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat 6. ágúst 2020 hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. 24. mars 2020, umsókn, dags. 3. júní 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 5. ágúst 2020. Einnig hafi legið fyrir nokkur fjöldi eldri gagna.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Kærandi sé kvæntur X árs karlmaður. Kærandi sé fæddur heyrnarlaus á báðum eyrum. Hann hafi ungur farið í kuðungsígræðslu á báðum eyrum og hafi þurft nokkru síðar enduraðgerð. Notkun kuðungsígræðslutækja hafi gengið vel og hann hafi náð að nýta tækin vel sem geri honum mögulegt að nota aðallega talmál til samskipta en táknmál lítið. Í læknisvottorði komi fram að læknir telji kæranda vinnufæran í umhverfi sem sé aðlagað að hans aðstæðum. Vísað sé til læknisvottorðs varðandi frekari greiningar.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að kærandi skilji ekki það sem sagt sé eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi. Engin önnur líkamleg eða andleg vandamál hafi verið nægileg til þess að hafa áhrif á mat skoðunarlæknis.

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum og ekkert stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og honum hafi verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. júní 2020 til 31. maí 2024.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins og hafi eftir þá yfirferð ekki verið talin ástæða til að breyta fyrri ákvörðun og hafi skoðunarskýrsla, dags. 5. ágúst 2020, verið lögð til grundvallar í málinu. Ekki sé annað að sjá en að skýrsla skoðunarlæknis sé í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir. Sé skoðunarskýrslan borin saman við læknisvottorð sem liggi fyrir sé ekki hægt að sjá ósamræmi á milli þeirra og niðurstöðu skoðunarlæknis.

Í kæru séu fyrst og fremst gerðar athugasemdir við tvö atriði við framkvæmd örorkumatsins. Í fyrsta lagi sé gerð athugasemd við það að kærandi sé ekki lengur talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar, líkt og hann gerði frá 1. apríl 2017 til 31. maí 2020, heldur skilyrði örorkustyrks. Í öðru lagi að heyrn kæranda hafi verið metin með hjálpartækjum sem hann noti að jafnaði.

Ekki hafi verið gerð nein breyting á matsferli frá fyrra örorkumati. Einstaklingar, sem séu með sambærileg heilsufarsvandamál og kærandi, séu sendir í skoðun og þurfi að uppfylla skilyrði örorkulífeyris samkvæmt staðli. Að mati Tryggingastofnunar hafi vandamál með heyrn ekki verið talin nægja ein og sér til að uppfylla skilyrði staðalsins ef notkun hjálpartækja gengi vel. Um sé að ræða hjálpartæki sem dugi sumum einstaklingum vel.

Rétt sé að hafa í huga að ýmis fleiri heilsuvandamál, sem ómeðhöndluð gætu uppfyllt skilyrði örorkumatsstaðalsins, séu þess eðlis að hægt sé að milda áhrif þeirra á lífsgæði einstaklinga með notkun hjálpartækja eða annarra úrræða, til dæmis notkun gleraugna vegna slæmrar sjónar, notkun insúlíns við sykursýki og lyfjagjöf við þunglyndi. Tekið sé fram að við örorkumatið sé þetta eitt af þeim atriðum sem hafi áhrif á mat á örorku. Með öðrum orðum eigi einstaklingur sem sjái eðlilega með aðstoð gleraugna ekki rétt á örorkulífeyri vegna þess eins að hann sjái illa án hjálpartækisins. Tryggingastofnun telji slíka nálgun við örorkumat hjá stofnuninni í fullu samræmi við lög um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 sem feli stofnuninni að meta örorku umsækjenda, sjá meðal annars 17. gr. laga um almannatryggingar, sem sé einnig í anda annarra ákvæða laganna, meðal annars 51. gr. sömu laga.

Við meðferð umsóknar kæranda hafi eldri gögn verið skoðuð ítarlega. Að mati stofnunarinnar sé ljóst að kærandi hefði átt að vera sendur í skoðun samkvæmt staðli árið 2017. Læknisvottorðið sé mjög skýrt með það að kærandi heyri með aðstoð heyrnartækja og að læknir telji kæranda vinnufæran. Af einhverjum ástæðum virðist kærandi ekki hafa verið sendur í skoðun á sínum tíma heldur hafi hann verið úrskurðaður beint á örorkulífeyri á grundvelli ófullnægjandi gagna. Þetta sé ekki í samræmi við afgreiðslu sambærilegra mála hjá stofnuninni.

Tryggingastofnun vilji taka fram að stofnuninni sé ætíð heimilt að endurskoða bótagrundvöll og í þessu tilfelli hafi verið talið rétt að senda kæranda í skoðun og hafi sú skoðunarskýrsla verið notuð við matið.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. mars 2020, kemur fram að stofnunin telji sig hafa svarað þeim spurningum sem komi fram í viðbótargögnunum í fyrri greinargerð. Rétt sé að taka fram að það sé rétt sem fram komi hjá kæranda að í einu tilfelli hafi verið vísað ranglega til lagaákvæðis, þ.e. til 17. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þegar vísa hafi átt til 18. gr. Um hafi verið að ræða innsláttarvillu sem hafi þar með verið leiðrétt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. ágúst 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 22. júní 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Congenital deafness nos

Prenence of cochlear implant“

Um fyrra heilsufar segir:

„Hraustur strákur tekur engin lyf.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Aer fæddur heyrnarlaus á báðum eyrum. Fór ungur í kuðungsígræðslu á báðum eyrum, þurfti nokkru síðar enduraðgerð. Á fyrstu æviárum hafði miklar miðeyrnasýkingar þannig að hreynsa þurfti upp miðeyru og mastoidsvæði og loka hlustum. Notkun kuðungsígræðslutækja hefur gengið vel og hann náð að nýta tækin vel sem gerir honum mögulegt að nota allega talmál til samskipta en táknmál lítið.

Stefnir á að byrja nám við X í haust.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Báðar hlustir eru lokaðar.

Er heyrnarlaus án tækja.

Heyrnarmæling gerð með einu kuðungsígræðslu tæki í einu:

Hæ eyra tónmeðalgildi með tæki 33 dB. Talgreining 76%.

A notar kuðungsígræðslutækin alltaf og án þeirra heyrir hann ekki.

Vi eyra tónmeðalgildi með tæki 35 dB og talgreining mælist 73%.

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi sé vinnufær í umhverfi sem sé aðlagað að hans aðstæðum.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 12. apríl 2017, vegna fyrri umsóknar kæranda um örokulífeyri og tengdar greiðslur. Vottorðið er að mestu samhljóða vottorði hennar frá 22. júní 2020, en um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Heyrnarmæling með kuðungsígræðslutæki. Hæ eyra tónmeðalgildi 35 dB og vi eyra 43 dB. Talgreining hæ eyra 84% og vi eyra 76%.

Heyrnarmæling með kuðungsígræðusltæki sýnir heyrnarskerðingu á báðum eyrum.“

Við örorkumatið lá ekki fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 30. júlí 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi skilji ekki það sem sagt er eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi byggi ekki við andlega færniskerðingu.

Líkamsskoðun kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Ungur maður meðalhár í meðalholdum. Gengur einn og óstuddur og situr eðlilega í viðtalinu. Hreyfingar bols og útlima eðlilegar. Hann er með heyrnartæki beggja megin og þarf sjaldan að hvá þegar ég hækka róminn en all nokkrum sinnum þegar ég tala eðlilegum rómi og sérstaklega ef hann horfir ekki á varir.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„A er fæddur heyrnarlaus á báðum eyrum. Fór ungur í kuðungsígræðslu á báðum eyrum, þurfti nokkru síðar enduraðgerð. Á fyrstu æviárum hafði miklar miðeyrnasýkingar þannig að hreynsa þurfti upp miðeyru og mastoidsvæði og loka hlustum. Notkun kuðungsígræðslutækja hefur gengið vel og hann náð að nýta tækin vel sem gerir honum mögulegt að nota allega talmál til samskipta en táknmál lítið.

Stefnir á að byrja nám við X í haust. Báðar hlustir eru lokaðar. Er heyrnarlaus án tækja. Heyrnarmæling gerð með einu kuðungsígræðslu tæki í einu: Hæ eyra tónmeðalgildi með tæki 33 dB. Talgreining 76%. A notar kuðungsígræðslutækin alltaf og án þeirra heyrir hann ekki. Vi eyra tónmeðalgildi með tæki 35 dB og talgreining mælist 73%.“

Dæmigerðum degi kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fer á fætur um kl. 7-8 og fer að vinna kl. 8. Vinnur til kl. 16. Á kvöldin og um helgar hittir hann vini eða fer í gönguferðir. Les eitthvað. Horfir á þætti og hlustar lítið á útvarp, erfitt að skilja tal. Heyrir vel þegar hann er að horfa á sjónvarp, reynir samt að finna texta ef efnið er á íslensku. Hávaði í bakgrunni truflar. Heyrir vel og skilur Sinnir heimilisstörfum að hluta.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi skilji ekki það sem sagt er eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi. Slíkt gefur tíu stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing metin til tíu stiga. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með andlega færniskerðingu

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að sú niðurstaða skoðunarlæknis að kærandi skilji ekki það sem sagt er eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi með notkun kuðungsígræðslutækja sé í samræmi við læknisfræðileg gögn málsins.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Tryggingstofnunar skorti lagastoð þar sem reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat mæli ekki fyrir um að heyrn sé metin með heyrnartækjum við skoðun með tilliti til staðals.

Fyrir liggur að örorka kæranda var metin samkvæmt þeim örorkustaðli sem fjallað er um í reglugerð nr. 379/1999. Þá er ljóst að skoðunarlæknir mat heyrn kæranda með notkun kuðungsígræðslutækja og að Tryggingastofnun metur almennt heyrn með hliðsjón af notkun heyrnartækja ef þau eru notuð að staðaldri. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera athugasemd við þá framkvæmd, þrátt fyrir að í reglugerð nr. 379/1999 komi ekki fram að meta beri heyrn með hliðsjón af notkun heyrnartækja. Úrskurðarnefndin telur að sú framkvæmd sé í samræmi við tilganginn með staðlinum, en honum er ætlað að kanna færni umsækjanda til ýmissa þátta sem segja til um vinnufærni til almennra starfa. Ef hjálpartæki takmarka færniskerðingu umsækjanda er vinnufærni til almennra starfa betri. Þá lítur úrskurðarnefndin til þess að í staðlinum er fjallað um hvers konar færniskerðing veitir stig, hvernig útreikningur á stigagjöfinni fer fram og hvað þarf mikið af stigum til að teljast 75% öryrki. Aftur á móti er ekkert fjallað um það í staðlinum hvernig meta skuli færni umsækjenda samkvæmt þeim þáttum sem koma til skoðunar í staðlinum. Sú framkvæmd er byggð á matsfræðum sem hafa verið við lýði frá því að reglugerðin tók gildi á árinu 1999. Samkvæmt þeim matsfræðum er almenna reglan sú að ef umsækjandi um örorkulífeyri notar hjálpartæki eða önnur úrræði að staðaldri, sem bætir færni viðkomandi samkvæmt þeim liðum staðalsins sem koma til skoðunar, skuli meta hvernig færnin er með hliðsjón af notkun viðkomandi hjálpartækis/úrræðis. Að mati úrskurðarnefndarinnar eru þessi viðurkenndu matsfræði nægjanleg stoð fyrir þeirri framkvæmd Tryggingastofnunar að líta til hjálpartækjanotkunar.

Eins og áður hefur komið fram telur úrskurðarnefndin að sú niðurstaða, sem kemur fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu, sé í samræmi við læknisfræðileg gögn málsins og því leggur nefndin hana til grundvallar við úrlausn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og engin stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. ágúst 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira