Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 392/2020

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 392/2020

Miðvikudaginn 28. október 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 11. ágúst 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. júlí 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hann féll um fjóra metra niður af göngupalli sementstanks þegar hann var að skola sement af tankinum. Tilkynning um slys, dags. 28. maí 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 16. júlí 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 24%. Með endurskoðaðri ákvörðun, dags. 6. október 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 30%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. september 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

 

 

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð D læknis og E lögmanns, dags. 20. febrúar 2020, við mat á örorkunni.

Í kæru segir að kærandi hafi farið í mat hjá matsmönnunum D lækni og E lögmanni sem hafi skilað matsgerð 20. febrúar 2020 þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi verið metin 50%.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands. Glöggt megi ráða að matsgerð D læknis og E lögmanns sé mun betur rökstudd og því rétt að líta til þeirrar matsgerðar við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna sé kærð ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda og þess krafist að tekið verið mið af matsgerð D læknis og E lögmanns, dags. 20. febrúar 2020, við mat á örorkunni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 9. mars 2018 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 30. maí 2018, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júlí 2020, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 24% vegna umrædds slyss.

Fram kemur að kærandi hafi hlotið alvarlega fjöláverka, þ.e. brot á höfuðkúpubotni, blæðingu utan við heila, leka á mænuvökva, brot á bringubeini, brot á úlnlið, brot á andlitsbeinum, samfallið lunga og rifbrot við störf sín sem […] X. Hann hafi verið fluttur í forgangi á Landspítalann þar sem hann hafi legið inni í mánuð, farið svo heim í viku og síðan í sex vikna endurhæfingu á F.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 24%, að teknu tillit til hlutfallsreglu. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu G , dags. 29. apríl 2020, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga G hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands.

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 24% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð D læknis og E lögmanns, dags. 20. febrúar 2020.

Í matsgerð D læknis og E lögmanns, dags. 20. febrúar 2020, sé niðurstaðan 50 stiga miski með einfaldri samlagningu og án tillits til hlutfallsreglu. Matsfundur hafi verið 15. október 2019.

Niðurstaða matsmanna um miska sé eftirfarandi:

  1. Vísað sé til kafla I.E. í miskatöflum og í setningarnar: „Vitræn skerðing eftir heilaskaða...“ og „Hefur áhrif á daglega færni“ sem gefi allt að 25 stiga miska og metin 20 stig.
  2. Gefin séu 5 stig vegna einkenna frá hálsi og væntanlega miðað við „Hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing“ sem gefi allt að 8 stigum í miskatöflum (kafliVI.A.a.2.).
  3. Kærandi sé talinn hafa fengið skaða á mjóbaki í slysinu og séu gefin 5 miskastig vegna þess án þess að vísa í miskatöflur en kafli VI.A. liður c. 3. málsgrein segi: „Mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli“ og gefi allt að 8 stigum.
  4. Gefin séu 12 miskastig vegna vinstri úlnliðs. Séu miskatöflur skoðaðar finnist „Daglegur áreynsluverkurmeð verulegri hreyfiskerðingu í úlnlið og mikilli skekkju“ sem gefi 12 stig (Kafli VII.A. liður c.3).
  5. Loks séu gefin 3 stig fyrir tjón á axlarhyrnulið en samkvæmt miskatöflum megi gefa allt að 5 stig fyrir dagleg áreynslueymsli eftir liðhlaup þar (kafli VI.A. liður a.7.).
  6. Gefin séu 5 miskastig fyrir skert lyktar- og bragðskyn þrátt fyrir að tekið sé fram að lyktar- og bragðskyn hafi komið til baka að mestu leyti.

Matsfundur G hafi verið hálfu ári síðar, eða þann 27. apríl 2020. Svo virðist sem kærandi hafi náð nokkrum bata á þessu hálfa ári því að einkenni sem lýst sé á matsfundi séu nokkuð vægari og niðurstöður læknisskoðunar betri.

Niðurstaða matsmanns um miska sé eftirfarandi:

  1. Vísað sé til kafla I.E. í miskatöflum og í setningarnar: „Vitræn skerðing eftir heilaskaða...“ og „Heilkenni eftir höfuðáverka“ sem gefi allt að 15 stig. Niðurstaða matsmanns hafi verið 15 stig.
  2. Ekki séu metin stig vegna einkenna frá hálsi.
  3. G telji bakvandamál kæranda hafa verið til staðar fyrir slysið og reki ekki bakverki til slyssins eins og hinir matsmennirnir geri.
  4. Metin hafi verið 5 stig vegna tjóns á úlnlið og sé þar tekið mið af lið VII.A.c.1. í miskatöflum örorkunefndar.
  5. Ekki sé metin læknisfræðileg örorka vegna missis bragð- og lyktarskyns.
  6. G geti þess að kærandi hafi verki í öxl og að nætursvefn sé verulega truflaður og finni eymsli í öxl við skoðun en hafi ekki metið læknisfræðilega örorku vegna þessa vandamáls, sem greinilega hafi verið orðið varanlegt þegar kærandi hafi verið hjá honum.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að varla sé hægt að gera ráð fyrir heilkenni eftir höfuðáverka án þess að það hafi haft áhrif á daglegt líf eins og það hafi sannanlega gert í tilviki kæranda. Með setningunni í miskatöflum „Hefur áhrif á daglega færni“ sé vafalaust verið að hugsa fyrst og fremst um truflun á athöfnum eins og að þvo sér, klæðast, matast, komast á milli staða og leysa venjuleg dagleg verkefni heima og að heiman, enda þótt kærandi þurfi ekki aðstoð við þessi verkefni. Ekkert af þessu sé tilgreint í greinargerðum læknanna hvað varði kæranda í þessu máli, nema atriði er snúi að úthaldi, aukavinnu, þrifum á heimili og svo tómstundum. Í því sambandi sé rétt að benda á að í dönsku miskatöflunum, hliðsjónarriti þeirra íslensku, séu einkenni vegna heilkennis eftir höfuðáverka metin í fjórum flokkum: 5 stig fyrir væg einkenni, og 10 stig fyrir einkenni, sem séu í meðallagi erfið, væg vitræn einkenni, áfengisóþol og aukin svefnþörf. Þá séu gefin 15 stig þegar tjónþoli sé með daglegan slæman höfuðverk, auk hinna einkennanna sem áður hafi verið talin. Þá séu svo gefin 20 stig fyrir verstu tilfellin, sem hafi mikil áhrif á daglegt líf tjónþolans.

Þá er tekið fram að í fræðilega hluta dönsku miskataflnanna (inngangi) sé gert ráð fyrir að einkenni frá hálsi og einkenni frá höfði séu tekin saman við miskamat þar sem mikil skörun sé á einkennunum og talið ómögulegt að greina á milli með góðu móti. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé rétt að meta sérstaklega tjón vegna einkenna frá hálsi.

Varðandi einkenni frá úlnlið bendi Sjúkratryggingar Íslands á að hvorki hafi verið um verulega hreyfiskerðingu né mikla skekkju að ræða við skoðun 27. apríl 2020, eins og mat D og E hafi gert ráð fyrir, og telji Sjúkratryggingar Íslands því að umrædd einkenni hafi verið rétt metin, með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar, í tillögu G.

Þá vilji Sjúkratryggingar Íslands einnig vekja athygli á því að í matsgerð D og E sé sagt að lyktar- og bragðskyn hafi komið til baka að mestu leyti en samt séu 5 miskastig gefin vegna þessa. 

Fram kemur að Sjúkratryggingar Íslands hafi við endurskoðun þessa máls í tilefni af kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála komist að þeirri niðurstöðu að rétt sé að endurskoða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Í samræmi við þennan samanburð og það að kæranda hafi batnað nokkuð á milli matsfunda telja Sjúkratryggingar Íslands rétt að endurákvarða varanlega læknisfræðilega örorku sem hér segi:

Fyrsta og annan lið hér að framan, þ.e. tjón vegna höfuðáverka og vegna hálsáverka, sé rétt að meta saman, í samræmi við það sem að framan sé sagt, samtals 20 stig. Þriðji liður, bakvandamál, ákvarðist 0. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að bakvandamál kæranda hafi verið til staðar fyrir slysið og hafi þróast með aldri kæranda eins og títt sé um slík vandamál. Ekki séu orsakatengsl á milli slyssins og bakvandamála. Fjórði liður, tjón á úlnlið, ákvarðist 5 stig í samræmi við sögu og skoðun í lok apríl 2020. Fimmti liður, minnkað bragð og lyktarskyn, ákvarðist 3 stig þar sem það hafi endurheimst að mestu leyti. Loks þyki sanngjarnt að ákvarða að miski vegna axlarvandamáls kæranda sé 5 stig, enda verulega íþyngjandi að búa við þá truflun á nætursvefni sem til staðar sé.

Að öllu þessu virtu og að teknu tilliti til hlutfallsreglu meti Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku 20 + 5 x (1-0,2) + 5 x (1-0,24) + 3 x (1-0,28) = 20 + 4 + 4 + 2 = 30%, þrjátíu af hundraði.

 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 16. júlí 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 24%. Með endurskoðaðri ákvörðun, dags. 6. október 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 30%.

Í bráðamóttökuskrá, dags. X, undirritaðri af læknunum H og I, segir meðal annars:

„Komuástæða: 4m fall

X ára maður sem kemur hingað á forgangi eftir að hafa fallið […] 4m. Lendir á höfði og brjóstkassa. Kemur hingað á stífu bretti með hálskraga, með meðvitund. Er með áverka á höfði og kvartar um verk í brjóstkassa.

[…]

Skoðun

A: Öndunarvegur opinn

B: Andar sjálfur, brjóstkassi lyftist jafnt, heyri öndunarhljóð beggja vegna

C: Blæðir úr nefi, bþ eðlilegur

ALmennt: Vakandi og áttaður, meðtekinn af verkjum og hljóðar

HoH: Bæði augu bólgin lokið, þegar ég lyfti augnlokum eru pupillur jafnar og reaktivar. Blæðir úr nefi. Bólga vi megin á höfði.

Thorax: Ekki eymsli við þreyfingu á viðbeinum eða sternum, hvellaumur yfir rifjum vi megin. Ekki augljós aflögun eða mar.

Lungu: Heyri öndunarhljóð beggja vegna.

Kviður: Ekki bólga eða mar, ekki sár. Ekki þaninn, mjúkur og eymslalaus

Pelis: Stabíll, ekki eymsli við ant-post eða lat þrýsting

Handleggir: Getur ekki sett vi handlegg að líkama vegna verkja í thorax. Kveinkar sér ekki við þreyfingu á handleggjum og hreyfir þá báða.

Fótleggir: Ekki sár, aflögun eða mar. Engin eymsli við þreyfingu. Hreyfir báða fætur.

Bak: Ekki sár eða mar, hvellaumur við bank yfir hryggjatindum neðan herðablaðs

Rannsóknir

TS HÖFUÐ:

Það sést comminut innkýlt brot temporoparietalt vinstra megin. Rúmlega beinbreiddar hliðrun inn á við framtil í brotinu. Brotlínur sjást í mastoid cellum, kúpubotni og í orbita lateralt og aftantil. Einnig sést innkýlt brot í frontal sinus og framanverðum maxillar sinus báðum megin.

Hematoma sést intracranialt temporoparietalt bæði í og utan við heilann. Einnig frontobasalt. Á þeim svæðum sést einnig loft. Engin miðlínuhliðrun sést. Heilahólf eru frekar mjóslegin, en voru það einnig X.

Loft sést einnig intraorbitalt vinstra megin og framan við hægra auga. Vökvi/blóð í maxillar sinusum.

TS HÁLSHRYGGUR:

Eðlileg hæð er á liðbolum. Ekki sjást bein eða liðáverkar. Loft sést ofan við dens. Óljóst hvaðan er komið.

TS BRJÓSTHOL OG KVIÐUR:

Teknar eru sneiðar með skuggaefni í blóðrás.

Ekki sést pneumothorax eða vökvi í fleiðruholum. Contusionir sjást í vinstra lunga, aðallega í lobus superior ventralt. Ekki sjást áverkar í stóru æðum miðmætis.

Lítt tilfærð brot sjást lateralt í 4-7 rifi vinstra megin. Ekki sjást áverkar í brjósthrygg.

Ekki sjást áverkar í lifur, milta brisi eða nýrum. Lítil kölkun í vinstra nýra. Ekki frítt loft eða frír vökvi.

Ekki sjást beináverkar.

Niðurstaða:

Comminut innkýlt brot temporoparietalt sin með hematoma intracranialt.

Brot í kúpubotni, orbita, maxillar sinusum og frontal sinus.

Rifbrot vinstra megin og lungnacontusion.

Umræða og afdrif

Með meðvitund og lífsmörk eðlileg. Meðtekinn af verkjum. Skoðaður á akút stæði, sett upp æðaleggir og teknar prufur, fær verkjastillingu. Fer síðan í fylgd í CT, sest innkýlt höfuðkúpubrot. Fer beint úr CT upp á Gjörgæslu.“

Í tillögu G læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 29. apríl 2020, segir svo um skoðun á kæranda 27. apríl 2020:

„A kemur vel fyrir, hann er skýr í tali, vel áttaður, fljótur til svara. Kveðst vera X cm á hæð og X  kg og […]. A gengur óhaltur. Hann getur gengið upp á táberg og hæla, sest á hækjur sér og staðið upp, við frambeygju vantar 5 cm á að fingur nái gólfi. Aðspurður um verkjasvæði í baki bendir hann á mjóbakið frá L-2 til L-5 og þvert yfir bæði til hægri og vinstri. Það er verulega framstæður þungur kviður. Aðspurður um verkjasvæði á vinstri öxl bendir A á yfir öxlina bæði framanvert og aftanvert. Mældir eru hreyfiferlar, fráfæra hægri 170°, vinstri 170°. Framfæra hægri 170°, vinstri 170°. Bakfæra hægri 80°, vinstri 80°. Styrkur í öllum plönum mót álagi í axlarhylkisvöðvum eðlilegur. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð eins og eðlileg í efri og neðri útlimum. Mældir eru hreyfiferlar úlnliða handarbak upp hægri 70, vinstri 80. Lófi niður hægri 60, vinstri 50. Hreyfiferlar á hálsi eru metnir jafnir og eðlilegir. Við frambeygju næst haka á bringu. Bakfetta mælist 50°. Snúningur hægri 80, vinstri 80. Hliðarhalli hægri 40, vinstri 40.

Skoðun gefur því til kynna einstakling með verk í mjóbaki án brottfallseinkenna, verk í vinstri úlnlið og vinstri öxl með vægri hreyfiskerðingu í úlnliðnum.“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Hér vísast í töflur Örorkunefndar kafli I E, vitræn skerðing eftir heilaskaða sem hefur áhrif á daglega færni er allt að 25%. Heilkenni eftir höfuðáverka allt að 15% og tel ég þessa miskatölu hæfa áverkanum er A hefur í höfði þ.e. minnisskerðing, skert úthald og breyting á andlegu atgervi.

5% er vegna áverka á vinstri úlnliðinn og vísast hér í töflur VII Ac, daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu og áverki á öxlina hér er vísað í kafla VII Aa, daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka er 8%. Hér tel ég 5% hæfa, því í heildina 25%.

Verkir í mjóbaki sem koma fram árið 2019 hafa ekki orsakasamband við slysið.“

Í örorkumatsgerð D læknis og E lögmanns, dags. 20. febrúar 2020, segir svo um skoðun á kæranda 15. október 2019:

„Líkamsstaða er eðlileg. Það er ör eftir aðgerð hliðlægt á höfði vinstra megin. Örið er L laga, samtals 15 cm langt. Dofakennd er framan við vinstra eyra yfir kinnbeinssvæði og niður á kinn. Við staðsetningu verkja á verkjateikningu merkir A við háls og upp í kúpubotn, við hnakka, vinstri öxl, vinstri úlnlið og þvert yfir mjóbak.

Romberg stöðuprófið er eðlilegt.

Hreyfiferill í hálsi

Hægri/Vinstri

Beygja

Nær höku að bringu.

Rétta

Lítillega skert.

Snúningshreyfingar

70°/80°

Hallahreyfingar

30°/30°

 

Hreyfiferill í baki

Mjóbak

Brjósthryggur

Beygja

Vantar 20 cm á að fingur nemi við gólf.

 

Rétta

Lítillega skert.

 

Snúningshreyfingar

Lítillega skertar.

 

Hallahreyfingar

Lítillega skertar.

 

 

Fullur hreyfiferill er í báðum öxlum. Fullur hreyfiferill er í báðum olnbogum.

Hreyfiferill í úlnliðum

Hægri

Vinstri

Rétta

80°

50°

Beygja

80°

20°

Hliðarfærsla að þumli og frá þumli

15°-0°-25°

5°-0°-15°

Snúningshreyfing lófi upp/lófi niður

90°-0°-90°

75°-0°-90°

 

Væg þykknun er á vinstri úlnlið og væg eymsli í lið milli ölnar og sveifar (DRU liður). Eymsli eru í hnakkafestum, hálsi og herðum, vinstri axlarhyrnulið og í mjóbaki vinstra og hægra megin.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir svo:

„A lendir í alvarlegu slysi X er hann fellur niður af […] og fær alvarlegan höfuðáverka. Hann var einnig með væga breytingu á bragðskyni. Lýst er verkjum í mjóbaki, hálsi og vinstra axlarsvæði sem er að öllum líkindum geislandi verkur frá hálsi og áverka á vinstri axlarhyrnulið.“

Um mat á miska í matsgerðinni segir meðal annars svo:

„Varanlegur miski er samtals metinn 50 stig. Þar af vegna heilaáverka 20 stig. Vegna afleiðinga úlnliðsbrots vinstri úlnlið (örvhentur) 12 stig. Vegna breytinga á lyktar- og bragðaskyni 5 stig. Vegna einkenna frá vinstri axlarhyrnulið 3 stig.

Heilaáverki: Til hliðsjónar eru miskatöflur Örorkunefndar I. kafli, E. – Varanleg skerðing eftir heilaskaða, skilmerki elliglapa ekki uppfyllt. Heilkenni eftir höfuðáverka, allt að 15% / hefur áhrif á daglega færni, allt að 25%, hér metið 20 stig.

Úlnliður: Til hliðsjónar VII. kafli, A., c. – Daglegur áreynsluverkur með verulegri hreyfiskerðingu í úlnlið og mikilli skekkju 12%, hér metið 12 stig.

Lyktar- og bragðskyn: I. kafli, E. – Missir á lyktarskyni, missir á bragðskyni allt að 5%/10%, hér metið 5 stig.

Mjóbakseinkenni: VI. kafli, A., c. 5 stig

Hálseinkenni: VI. kafli, A., a. 5 stig

Axlarhyrnuliður: VII. kafli, A., a., 7. tl. – Hér metið 3 stig.

Sé hlutfallsreglu beitt verður heildarmiski verður miski samtals metinn 43 stig.

Ekki er talið að afleiðingar slyssins valdi A sérstökum erfiðleikum í lífi hans í skilningi 4. gr. skaðabótalaga.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi féll um fjóra metra niður af […] þegar hann var að […]. Samkvæmt örorkumatstillögu G læknis, dags. 29. apríl 2019, eru afleiðingar slyssins minnisskerðing, skert úthald, breyting á andlegu atgervi, áverki á vinstri úlnlið og áverki á öxl en hann telur verki í mjóbaki, sem fram komu árið 2019, ekki hafa orsakasamband við slysið. Í örorkumatsgerð D læknis og E lögmanns, dags. 20. febrúar 2020, kemur fram að kærandi búi við afleiðingar alvarlegs höfuðáverka, væga breytingu á bragðskyni, verki í mjóbaki, hálsi og vinstra axlarsvæði, sem sé að öllum líkindum geislandi verkur frá hálsi, og áverka á vinstri axlarhyrnulið.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefndin ráðið að kærandi búi við afleiðingar af áverka á hvirfilblaði (parietal) en áverka á framhluta heila (fromtobasalt). Þessu fylgir minnisskerðing en einnig truflun á skaphöfn með pirringi. Þá fylgir þessu skert þrek og skert áræðni í samskiptum við aðra. Í miskatöflum örorkunefndar er í lið I.E. fjallað um áverka á heila og heilataugar. Undirliður I.E.11. fjallar um vitræna skerðingu eftir heilaskaða (skilmerki elliglapa ekki uppfyllt). Samkvæmt lið I.E.11.1. leiðir heilkenni eftir höfuðáverka til allt að 15% örorku. Í dönsku miskatöflunum frá Arbejdsskadestyrelsen, sem eru hliðsjónarrit íslensku miskataflnanna, er í kafla A.4. fjallað um einkenni frá heila. Samkvæmt lið A.4.1.3. leiðir slæmur, daglegur höfuðverkur með meðalslæmum vitrænum einkennum, áfengisóþoli, aukinni svefnþörf o.fl. (d. svær daglig hovedpine samt middelsvære kognitive symptomer, alkoholintolerance, øget søvnbehov m.m) til 15% örorku. Úrskurðarnefndin telur einkenni kæranda falla að hluta til undir framangreinda liði I.E.11.1. í íslensku töflunum og A.4.1.3. í dönsku töflunum en til viðbótar við það sem fellur undir heilkenni eftir höfuðáverka eru einnig einkenni um framheilaskaða sem ekki falla þar undir. Samkvæmt lið A.4.3.2.1. í dönsku töflunum leiðir framheilaskaði með vægum einkennum (d. frontalt syndrom, lette symptomer) til 10% örorku. Með hliðsjón af framangreindu metur úrskurðarnefndin varanleg einkenni kæranda vegna heilaáverka til 20% örorku, sbr. liði I.E.11.1. í íslensku töflunum og A.4.1.3. og A.4.3.2.1. í dönsku töflunum.

Vegna áverka á úlnlið er það mat úrskurðarnefndarinnar að varanleg einkenni kæranda falli best að lið VII.A.c.1. um daglegan áreynsluverk með vægri hreyfiskerðingu, sem leiðir til 5% örorku.

Vegna áverka á vinstri öxl með hreyfiskerðingu og verkjum sem trufla svefn er horft til liðar VII.A.a.2.2., daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka, sem leiðir til 8% örorku. Í ljósi áverka kæranda telur úrskurðarnefndin rétt að meta einkenni frá öxl til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Þá er lýst í gögnum endurhæfingarlæknis aukinni stífni í baki og telur nefndin meiri líkur en minni á því að kærandi hafi fengið áverka á bak í samræmi við það sem lýst er í matsgerð D og E og rekja verði versnun í baki hans til slyssins. Samkvæmt lið VI.A.c.2. leiðir mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum til allt að 8% örorku. Með hliðsjón af lið VI.A.c.2. í miskatöflunum metur úrskurðarnefndin versnun á mjóbakseinkennum kæranda til 5% örorku.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum skertist bragð- og lyktarskyn kæranda í slysinu að hluta. Með vísan til liða I.E.3. um missi á lyktarskyni og I.E.4. um missi á bragðskyni, sem hvor um sig leiðir til allt að 5% örorku, metur úrskurðarnefndin skerðingu á bragð- og lyktarskyni til 3% örorku.

Í lýsingu á læknisskoðun á hálsi í fyrirliggjandi matsgerðum kemur fram að hreyfingar í hálsi séu samhverfar, jafnar og eðlilegar. Úrskurðarnefndin telur því að örorka vegna einkenna frá hálsi sé engin.

Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X sé hæfilega ákvörðuð 38% með hliðsjón af liðum I.E.3., I.E.4., I.E.11.1., VI.A.c.2., VII.A.a.2.2. og VII.A.c.1. í miskatöflum örorkunefndar og liðum A.4.1.3. og A.4.3.2.1. í töflum Arbejdsskadestyrelsen. Kærandi varð fyrir fjöláverka í slysinu og af þeim sökum telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vera 34%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 30% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 34%.

 


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 30% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 34%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira