Hoppa yfir valmynd
Úrskurðir heilbrigðisráðuneytis

Kæra vegna kröfu Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu og ákvörðun um viðvörun

Kærð var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að krefja kæranda um endurgreiðslu vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari. Ráðuneytið staðfesti ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að endurkrefja kæranda um 1.356.115 kr. vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð. Viðvörun sú sem Sjúkratryggingar Íslands veittu kæranda var einnig staðfest sem og ákvörðun stofnunarinnar að senda tilkynningu til Embættis landlæknis vegna ófullnægjandi skráningar í sjúkraskrá.

 

Úrskurður heilbrigðisráðuneytis nr. 4/2020

Föstudaginn 28. febrúar var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

 

 

Með erindi, dags. 20. ágúst 2019, kærði A, hér eftir nefndur kærandi, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sem kynnt var með bréfi, dags. 7. maí 2019, um að endurkrefja hann um kr. 1.356.115,- vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari. Af gögnum málsins má ráða að bréf Sjúkratrygginga Íslands til kæranda frá 7. maí 2019 hafi verið tilkynning um fyrirhugaða ákvörðun og boð um að koma að athugasemdum en að endanleg ákvörðun hafi verið tekin með bréfi Sjúkratrygginga Íslands til kæranda, dags. 27. júní 2019. Kærandi krefst að endurkröfu Sjúkratrygginga Íslands sé hafnað og ákvörðun stofnunarinnar sé felld úr gildi. Að auki gerði kærandi kröfu um frestun réttaráhrifa ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands á meðan málið væri til meðferðar hjá ráðuneytinu. 

 

 

I. Málsmeðferð ráðuneytisins

Ráðuneytið óskaði eftir umsögn og gögnum um málið frá Sjúkratryggingum Íslands ásamt því að fallast á að réttaráhrifum yrði frestað með bréfi, dags. 30. ágúst 2019. Sama dag óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir viðbótarfresti til að skila inn umsögn vegna kærunnar og var frestur veittur til 27. september 2019. Sjúkratryggingar Íslands komu á framfæri umsögn og frekari gögnum um kæruna með bréfi, dags. 1. október 2019. Þau gögn voru send kæranda með bréfi, dags. 4. október 2019, og honum gefinn 2 vikna frestur til að koma að frekari athugasemdum. Engar frekari athugasemdir hafa borist frá kæranda og er málið því tekið til úrskurðar.

 

 

II. Málavextir

Rammasamningur Sjúkratrygginga Íslands um sjúkraþjálfun utan sjúkrahúsa tók gildi þann 14. febrúar 2014 og gilti til 30. september 2019. Í 6. gr. samningsins er að finna gjaldskrá auk nánari skilgreininga á gjaldliðum samningsins. Mál þetta snýr að notkun á gjaldliðnum „þung meðferð“, en slík meðferð er skilgreind í 3. mgr. 6. gr. samningsins, en þar kemur fram að með þungri meðferð sé átt við meðferð sjúklinga með útbreidd eða flókin vandamál sem eru mun umfangsmeiri en í almennri meðferð. Þetta eigi við um einstaklinga sem eru með miklar og útbreiddar hreyfiskerðingar og eru verulega háðir aðstoð við hreyfingar og flestar athafnir í daglegu lífi. Sem dæmi eru nefndir mikið andlega eða líkamlega fatlaðir einstaklingar, einstaklingar með fjöláverka sem valda verulegri hreyfi- og færnisskerðingu og þeir sem orðið hafa fyrir skaða á miðtaugakerfi sem veldur útbreiddri hreyfi- og færniskerðingu.

Í 6. gr. samningsins er einnig að finna skilgreiningu á gjaldliðnum “almenn meðferð“ en þar segir að með almennri meðferð sé átt við blandaða meðferð þar sem leitast er við að beita gagnreyndri vitneskju á áhrifum mismunandi meðferðar innan sjúkraþjálfunar.

Samkvæmt gögnum málsins kom í ljós við reglubundið eftirlit Sjúkratrygginga Íslands, skv. 45. og 46. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, óvenju mikil notkun kæranda á gjaldliðnum þung meðferð, miðað við aðra sjúkraþjálfara á samningi, á tímabilinu janúar til desember 2017. Sjúkratryggingar Íslands óskuðu því eftir rökstuðningi frá kæranda á notkun hans á gjaldliðnum vegna 65 skjólstæðinga með bréfi, dags. 19. desember 2017. Í svari kæranda til stofnunarinnar, dags. 14. janúar 2018, kom fram að túlkun kæranda á gjaldliðnum sé sú að þar sem hægt er að nota gjaldliðinn á meðferðarstofnun þá þurfi einstaklingar ekki að uppfylla öll skilyrði gjaldliðarins í heild sinni og gerði rökstuðning fyrir 5 skjólstæðinga á notkun gjaldliðarins þung meðferð. Þá benti kærandi á að enginn af þeim 65 skjólstæðingum sem óskað var eftir skýringum á falla undir að vera verulega háðir aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs né verulega háðir aðstoð við hreyfingar. Þá komast þeir flestir sjálfir án aðstoðar í meðferð. Að lokum tók kærandi fram að sé túlkun hans á gjaldliðnum ekki rétt þá biðjist hann velvirðingar á því og óskaði jafnframt eftir nákvæmari leiðbeiningum hvernig megi nota gjaldliðinn svo allir geti vel við unað.

Sjúkratryggingar Íslands sendu kæranda í kjölfarið bréf, dags. 15. febrúar 2018, þar sem gerð var krafa um að kærandi endurgreiddi stofnuninni mismun á greiðslu fyrir þunga og almenna meðferð hjá samtals 68 skjólstæðingum sem sýnt þótti að féllu ekki undir gjaldliðinn þung meðferð samkvæmt skýringum kæranda til stofnunarinnar. Kæranda var gefinn frestur til að leggja fram athugasemdir við efni bréfsins en engar frekari athugasemdir bárust. Með bréfi, dags. 26. mars 2018, ítrekuðu Sjúkratryggingar Íslands endurkröfu, samtals kr. 1.681.264,-, Þá kom fram að það væri til skoðunar hjá stofnuninni að veita kæranda viðvörun, sbr. 2. tölul. 48. gr. laga um sjúkratryggingar og 14. gr. rammasamningsins. Með bréfi, dags. 12. apríl 2018, hafnaði kærandi alfarið kröfu Sjúkratrygginga Íslands. Sjúkratryggingar Íslands féllust ekki á röksemdir kæranda og var endurkrafa stofnunarinnar ítrekuð og kæranda veitt viðvörun þar sem kærandi var talinn hafa orðið uppvís að vanefndum á rammasamningi vegna ófullnægjandi skráninga í sjúkraskrár.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um kröfu um endurgreiðslu og veitingu viðvörunar var kærð til ráðuneytisins í maí 2018. Kærandi krafðist þess að endurkrafan yrði felld niður og viðvörun Sjúkratrygginga Íslands dregin til baka. Úrskurður ráðuneytisins lá fyrir þann 29. nóvember 2018, í máli nr. 38/2019, þar sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. febrúar 2018, um að endurkrefja kæranda um kr. 1.681.264,- vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari og viðvörun þá sem honum var veitt 3. maí 2018, var felld niður og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. Var það mat ráðuneytisins að meðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki væri nægjanlega vönduð og endurkrafa stofnunarinnar óskýr.

Í kjölfar úrskurðar ráðuneytisins fóru fulltrúar Sjúkratrygginga Íslands í eftirlit á starfsstöð kæranda þann 15. janúar 2019. Samkvæmt gögnum málsins var tilgangur eftirlits að skoða sjúkraskrár þeirra skjólstæðinga þar sem kærandi hafði fengið greitt fyrir meðferð samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð og kanna með því hvort fyrir lægju gögn sem réttlættu þá notkun á gjaldliðnum. Í eftirlitinu voru skoðaðar sjúkraskrár, dagnótur og allar færslur í GAGNA (sjúkraskrár- og bókunarforrit sjúkraþjálfara) fyrir 39 skjólstæðinga. Í kjölfar eftirlitsins tók stofnunin saman skýrslu sem var kynnt kæranda með bréfi, dags. 1. mars 2019, og honum gefinn kostur til að tjá sig um efni hennar. Engar athugasemdir bárust frá kæranda.

Í kjölfar eftirlits í janúar 2019 sendu Sjúkratryggingar Íslands kæranda bréf, dags. 7. maí 2019, þar sem honum var tilkynnt um fyrirhugaða ákvörðun stofnunarinnar. Stofnunin taldi skráningu kæranda í sjúkraskrá vera með öllu ófullnægjandi. Sjúkratryggingar Íslands tilkynntu kæranda að fyrirhugað væri að senda skýrslu um umrætt eftirlit til embættis landlæknis, sbr. lög nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, en embættið er formlegur eftirlitsaðili með faglegri vinnu heilbrigðisstétta. Þá gerðu Sjúkratryggingar Íslands kröfu um endurgreiðslu á mismuni sem greiddur var vegna krafna kæranda um greiðslur samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð og því sem hefði átt að greiða honum samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð hjá 39 skjólstæðingum sem sjúkraskrá var skoðuð hjá í eftirlitinu í janúar 2019, samtals kr. 1.356.115,-. Þá var það til skoðunar hjá stofnuninni að veita kæranda viðvörun, sbr. 2. tölul. 48. gr. laga um sjúkratryggingar og 14. gr. rammasamningsins. Kæranda var veittur frestur til að koma fram athugasemdum sínum.

Andsvar kæranda við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands barst stofnuninni með bréfi, dags. 9. maí 2019. Kærandi hafnaði alfarið endurkröfu Sjúkratrygginga Íslands sem og mati stofnunarinnar á þörfum umræddra skjólstæðinga enda andstætt mati kæranda og taldi að Sjúkratryggingar Íslands gætu ekki lagt slíkt mat á skjólstæðing nema veita honum fulla skoðun til þess mats. Kærandi krafðist þess að Sjúkratryggingar Íslands myndu endurskoða ákvörðun sína og leggja fram fyrirmæli um gjaldtöku sem er rökstudd og þannig úr garði gerð að kærandi geti farið eftir þeim. Þá var farið fram á að Sjúkratryggingar Íslands skilgreindu gjaldliðinn þung meðferð með tilliti til fjöláverka.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júní 2019, var kröfu kæranda um að fella niður endurgreiðslu vegna óheimilar notkunar á gjaldliðnum þung meðferð hjá umræddum skjólstæðingum hafnað. Sjúkratryggingar Íslands vísuðu til úrskurðar ráðuneytisins í máli nr. 38/2019 þar sem ráðuneytið taldi orðalag ákvæðis rammasamnings um þunga meðferð skýrt og að ljóst sé að líta beri til ákvæðisins í heild og kæranda hafi átt að vera það ljóst sem starfandi sjúkraþjálfari um langt skeið. Þá hafi ráðuneytið fallist á það með stofnuninni að eingöngu væri hægt að nota umræddan gjaldlið ef ástand skjólstæðings félli að öllu leyti undir skilgreiningu hans og það væri sjúkraþjálfara að sýna fram á það. Að mati ráðuneytisins hafi hins vegar ekki komið nægilega skýrt fram að hálfu Sjúkratrygginga Íslands með hvaða hætti skráning var ófullnægjandi og því á hverju endurkrafa byggði. Málinu var vísað til nýrrar meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands og eftirlitið í janúar 2019, þar sem sjúkraskrár skjólstæðinga voru skoðaðar, sé í samræmi við umræddan úrskurð. Hvað varðar beiðni kæranda um betri skilgreiningu á fjöláverka bentu Sjúkratryggingar Íslands á að þegar fjallað er um fjöláverka er verið að vísa til einstaklinga sem hafa orðið fyrir alvarlegum slysum, hafa tvo eða fleiri áverka, fjöldi áverka á báðum neðri útlimum eða áverka á efri og neðri útlimum sem þarfnast ítarlegrar meðferðar. Jafnframt tók stofnunin fram að það geti ekki staðist að meta einstakling með fjöláverka í þeim tilvikum þegar hann hefur verki og/eða einkenni frá fleiri en einum stað.

Sjúkratryggingar Íslands tilkynntu kæranda að stofnunin væri búin að senda skýrslu um eftirlitið til Embættis landlæknis. Kæranda var jafnframt gefinn kostur á að endurgreiða umrædda endurkröfu inn á bankareikning Sjúkratrygginga Íslands fyrir 1. september 2019. Ef greiðsla bærist ekki fyrir áðurnefnt tímamark yrði upphæðin dregin af innkomnum reikningum í sex jöfnum greiðslum yfir sex mánaða tímabil.

Að lokum veittu Sjúkratryggingar Íslands kæranda viðvörun, sbr. 2. tölul. 48. gr. laga um sjúkratryggingar og 14. gr. rammasamnings Sjúkratrygginga Íslands og Félags sjúkraþjálfara og jafnframt bent á að endurtekin viðvörun geti leitt til uppsagnar af samning.

 

 

III. Málsástæður og lagarök kæranda

Í kæru kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi með bréfi 7. maí 2019 farið fram á endurkröfu á samtals kr. 1.356.115,- vegna meintrar ofnotkunar kæranda á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sínum sem sjúkraþjálfari. Er þetta í annað sinn sem Sjúkratryggingar Íslands gera slíka kröfu á hendur kæranda en fyrri krafan, dags. 15. febrúar 2018, var kærð til ráðuneytisins í maí 2018. Ráðuneytið hafi þá sent málið aftur til skoðunar hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna galla á rannsókn og málsmeðferð.

Jafnframt tekur kærandi fram að með skýrslu, dags. 29. mars 2019 og með bréfi, dags. 7. maí 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands lagt fram langan lista yfir skjólstæðinga og því borið við að umræddir skjólstæðingar þyrftu ekki þunga meðferð eins og gjaldliðurinn væri skilgreindur í rammasamningi aðila. Þá væri því slegið föstu að skráning kæranda í sjúkraskrá væri ábótavant. Hafnar kærandi því að umræddir skjólstæðingar hafi ekki þurft þunga meðferð að halda og ber hann því við að skoðunarmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki kunnað nægilega vel á kerfið til þess að leggja mat á skráningar.

Kærandi hafnar því alfarið að hann hafi ofnotað gjaldliðinn þung meðferð við meðferð skjólstæðinga sinna. Kærandi vísar til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi í ákvörðun sinni lagt fram lista af skjólstæðingum sem stofnunin hefur aldrei talað við. Þá hafi engin skoðun átt sér stað á umræddum skjólstæðingum né faglegt mat verið framkvæmt á þeim skjólstæðingum. Nöfnin hafi verið dregin úr kerfinu og það metið á staðnum hvort aðilar þurfi þunga meðferð eður ei. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið mark á þeirri útskýringu kæranda að hann sérhæfði sig í þungri meðferð. Þá teldi stofnunin skráningu kæranda í sjúkraskrá vera ábótavant og því hafi ekki verið hægt að meta skjólstæðinga á annan hátt en svo að þeir féllu ekki undir gjaldliðinn þung meðferð.

Í kæru bendir kærandi á að hann, sem og aðrir sjúkraþjálfarar, sinni skjólstæðingum sínum í samræmi við þá áverka sem viðkomandi sé með hverju sinni. Það sé hlutverki sjúkraþjálfara að skilgreina hverju sinni þá meðferðarþörf sem skjólstæðingur hefur og þá sérstaklega ef sjúkraþjálfari telur skjólstæðing þurfa á þungri meðferð að halda en einungis þarf að sækja sérstaklega um ef skjólstæðingur þarf þunga meðferð með álagi.

Skilgreining á hugtakinu þung meðferð megi finna í rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands og sjúkraþjálfara. Þar sé talað um að aðilar með útbreidd og flókin vandamál sem séu mun umfangsmeiri en í almennri meðferð. Meðferðin eigi við um einstaklinga með miklar og útbreiddar hreyfiskerðingar og séu verulega háðir aðstoð við hreyfingar og flestar athafnir í daglegu lífi, t.d. mikið andlega eða líkamlega fatlaðir einstaklingar, einstaklingar með fjöláverka sem valda verulegri hreyfi- og færnisskerðingu. Kærandi vísar til tölvupósts Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. apríl 2007 þar sem fram komi að það þurfi ekki sérstaklega að sækja um slíka meðferð hjá stofnuninni heldur sé það mat sjúkraþjálfara hverju sinni.

Sjúkraþjálfarar séu sérfræðingar og teljist því hæfir til þess að leggja mat á meðferðarþörf skjólstæðinga. Þrátt fyrir orðalag í skilgreiningu á gjaldliðnum þung meðferð, sérstaklega þann hluta sem fjallar um fjöláverka sem valda hreyfi- og færnisskerðingu, þá sé fullyrt í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að eðlilegt sé að nota gjaldliðinn við skjólstæðingahóp sem er samsettur af fötluðum börnum, öryrkjum eða öldruðum einstaklingum með mikla færnisskerðingu. Þessi túlkun er að mati kæranda mun þrengri en orðalag skilgreiningarinnar í samningum milli aðila. Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt mat á þörf skjólstæðinga kæranda á meðferð án þess að ræða við einn einasta skjólstæðing. Kærandi bendir á að ekkert mat hafi átt sér stað heldur hafi úrtak verið tekið og meðferðarþörfin metin eftir því hvað Sjúkratryggingar Íslands gátu fundið út úr algjörri grunnskoðun á tölvukerfi sem starfsmenn stofnunarinnar hafi ekki haft þekkingu til að nota. Kærandi fullyrðir að hefðu starfsmenn rætt við skjólstæðinga kæranda þá hefðu þeir fengið aðra mynd af meðferðarþörf þeirra. Þá vísar kærandi til fylgiskjala nr. 1 og 2 með kæru, þar sem tveir skjólstæðingar, annar læknir og hinn sjúkraþjálfari, hafi skrifað bréf þar sem þeir meti stöðu sína á annan hátt heldur en grunnskoðun Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telur Sjúkratryggingum Íslands ótækt að krefjast endurgreiðslu í samræmi við 1.-7. tölulið 1. mgr. 48. gr. laga nr. 112/2008 þar sem stofnunin þurfi þá að geta sannað að kærandi hafi vanefnt samninginn, sbr. orðalag umræddrar lagagreinar. Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt fram áðurnefndan lista af skjólstæðingum, en hafa ekki rökstutt ákvörðun sína á neinn annan hátt en þann að stofnunin hafi ekki getað séð í tölvukerfi kæranda að umræddir skjólstæðingar þyrftu þunga meðferð. Sjúkratryggingar Íslands hafa þannig ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sína í tilviki kæranda, þar sem ekki liggi fyrir nægjanleg rannsókn á því hvort vanefnd hafi átt sér stað. Það hafi ekki átt sér stað neitt mat á skjólstæðingum, þar sem hver og einn skjólstæðingur er tekinn fyrir og meðferðarþörf hans metin eftir atvikum. Skilyrðum 48. gr. laga nr. 112/2008 um að vanefnd sé sönnuð er því ekki uppfyllt og því ekki tímabært fyrir Sjúkratryggingar Íslands að fara í aðgerðir, líkt og kröfu um endurgreiðslu.

Þá kemur fram í kæru að ákvörðun og málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi verið stórkostlegt brot á meðalhófsreglu stjórnsýslulaga. Mál þetta væri að koma upp í annað sinn en eini munurinn á seinni rannsókninni og þeirri fyrri sé sá að núna sé listi skjólstæðinga sem Sjúkratryggingar Íslands hafi metið svo að ekki þyrfti þunga meðferð mun styttri en áður. Þá séu komin nöfn við kennitölur og dagsetningar sem þeir voru í meðferð og notast við tölfræði sem að mati kæranda virðist ekki vera tengd neinni rannsókn né lagt fram hvaðan tölfræðin kemur eða á hvaða forsendum slík tölfræði var gerð. Það er því að mati kæranda enn og aftur verið að fara í endurkröfu án þess að málið hafi verið rannsakað og vanefnd af hálfu kæranda þar með ekki sönnuð. Þá telur kærandi umrætt eftirlit Sjúkratrygginga Íslands hafi farið langt út fyrir meðalhóf, þar sem hann var upplýstur um fyrirhugað eftirlit með skömmum fyrirvara og átti hann að afbóka alla tímabókanir skjólstæðinga sinna þá daga sem eftirlitið átti sér stað. Kærandi telur að eftirlit sem þetta megi ekki skerða atvinnu kæranda og þurfi að valda sem minnstum óþægindum fyrir skjólstæðinga kæranda. Sjúkratryggingar Íslands þurfi að notast við vægari úrræði sem í boði eru í 48. gr. laga um sjúkratryggingar.

Að lokum kemur fram í kæru að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vanreifuð. Verulegur skortur hafi verið á lagarökum í ákvörðuninni og þá væri endurkrafan mjög illa rökstudd. Hvergi væri rökstutt hvers vegna Sjúkratryggingar Íslands krefjist endurgreiðslu í stað þess að virða meðalhófsreglu og notast við úrræði sem eru vægari og tiltekin eru í 48. gr. laga um sjúkratryggingar. Þá sé yfirlýsing Sjúkratrygginga Íslands, um að til skuldajöfnunar kæmi við aðra reikninga frá kæranda ef ekki kæmi til greiðslu, ekki tæk þar sem krafan væri bæði umdeild og óviðurkennd. Í kæru fer kærandi fram á að réttaráhrifum ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands verði frestað.

 

 

IV. Málsástæður og lagarök Sjúkratrygginga Íslands

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. október 2019, kemur fram að í kjölfar úrskurðar ráðuneytisins í máli nr. 38/2019, dags. 29. nóvember 2018, hafi fulltrúar Sjúkratrygginga Íslands farið í eftirlit á starfsstöð kæranda, þann 15. janúar 2019.

Í skýrslu Sjúkratrygginga Íslands vegna eftirlitsins sem send hafi verið kæranda með bréfi, dags. 1. mars 2019, komi m.a. fram að fulltrúar stofnunarinnar skoðuðu sjúkraskrár, dagnótur og allar færslur í GAGNA, fyrir 39 skjólstæðinga kæranda í eftirlitinu 15. janúar 2019. Kærandi hafði gjaldfært þunga meðferð fyrir umrædda skjólstæðinga. Tekið var fram að færslur hafi verið almennt mjög stuttar, 1-3 setningar, þar sem eitthvað hafði á annað borð verið skráð. Oftast var um að ræða örstutta skráningu um einkenni og ástæðu komu og oft bætt við stuttri lýsingu á meðferð og var eftirfarandi færsla tekin sem dæmi: „erfitt að dansa og hreyfa sig, ganga. G5, liðlosun, nálar“. Fjöldi færslna/dagnóta voru allt að 25, en einstaka færslur voru afritaðar allt að 15 sinnum (þá hefur dagnótuflipinn verið opnaður en ekkert skráð). Sjúkratryggingar Íslands tóku jafnframt fram að í nokkrum tilfellum er skjólstæðingur hjá fleiri þjálfurum og er töluverður munur á færslum, þ.e. þær nótur voru taldar ítarlegri og meira upplýsandi, og oftar skráð eftir hverja meðferð. Ekki var að finna skýrslur hjá þeim skjólstæðingum sem starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands skoðuðu. Kærandi skráir takmarkað um skoðun eða niðurstöðu skoðunar. Oftast er aðeins um að ræða stutta lýsingu á einkennum. Þá skráir kærandi almennt ekki sértækt próf eða mælingar. Meðferðaráætlun eða skráð skammtíma- eða langtímamarkmið eru ekki til staðar. Kærandi skráir sjaldan um framgang meðferð. Í þeim tilfellum sem hann skráir um framgang er það einungis örstutt athugasemd eins og „betri“ eða „passívar hreyfingar betri“. Þá er tekið fram í skýrslu Sjúkratrygginga Íslands að einstaka sinnum skráir kærandi svokallaðan VAS-skala en annars verður ekki séð að kærandi noti hlutlæt mælitæki til að meta einkenni eða árangur. Engar útskriftarnótur voru skráðar í GAGNA hjá kæranda.

Með ákvörðun, dags. 27. júní 2019, hafi stofnunin gert endurkröfu á hendur kæranda vegna rangrar notkunar gjaldliða, samtals kr. 1.356.115,- á grundvelli ákvæðis 12. gr. rammasamnings og 48. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt ákvæði 48. gr. laga um sjúkratryggingar sé heimilt að krefjast endurgreiðslu vegna vanefnda á samningi um heilbrigðisþjónustu og að það væri á ábyrgð sjúkraþjálfara að nota réttan gjaldlið þegar sendir væru reikningar til stofnunarinnar. Endurkrafa Sjúkratrygginga Íslands væri byggð á því að kærandi hafi ekki getað sýnt fram á að skilyrði hefðu verið uppfyllt að beita gjaldliðnum þung meðferð samkvæmt samningi Sjúkratrygginga Íslands og sjúkraþjálfara. Þá benda Sjúkratryggingar Íslands á að í bréfi kæranda, dags. 14. janúar 2018, kemur fram að enginn af skjólstæðingum kæranda uppfylli öll þau skilyrði sem gerð eru vegna notkunar á umræddum gjaldlið.

Skráning í sjúkraskrá yrði að vera þannig að hægt væri að sjá hver einkenni skjólstæðings væru út frá niðurstöðu skoðunar, hver færni eða færniskerðing viðkomandi væri, hvernig meðferð hefði gengið og hvort einkenni hafi breyst við meðferð. Í skýrslu vegna eftirlits, dags. 1. mars 2019, hafi komið fram að skráning kæranda í sjúkraskrá væri mjög takmörkuð og ekki hægt að sjá út frá þeirri skráningu að ástand tiltekinna skjólstæðinga félli undir gjaldliðinn þung meðferð. Það er mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi ekki sýnt fram á réttmæti notkunar þessa gjaldliðs með viðeigandi gögnum. Stofnunin telur röksemdarfærslu kæranda þess eðlis að skortur á skráningu í sjúkraskrá verði til þess að stofnuninni sé ekki heimilt að endurkrefja um ofgreiddar greiðslur ekki ganga upp og þá hafna Sjúkratryggingar Íslands því að stofnunin hafi ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sinni. Með því að skoða þau gögn sem fyrir liggja hjá Sjúkratryggingum Íslands auk sjúkraskrár allra þeirra 39 skjólstæðinga sem endurkrafið er vegna, telja Sjúkratryggingar Íslands sig hafa uppfyllt rannsóknarskyldu sína samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands er því mótmælt að starfsmenn þeir sem sinntu umræddu eftirliti hafi ekki kunnað á það kerfi sem kærandi notar til að skrá sjúkraskrá. Sjúkratryggingar Íslands benda á að sömu starfsmenn og sinntu eftirlitinu sjá um prófanir á sjúkraþjálfunarkerfinu (GAGNI) vegna prófana milli kerfa Sjúkratrygginga Íslands og GAGNA og því eigi sú fullyrðing að umræddir starfsmenn stofnunarinnar kunni ekki á kerfið ekki við rök að styðjast. Þá kemur fram að kærandi hafi kosið að vera ekki sjálfur á staðnum þegar eftirlitið fór fram, en hafi skilið eftir skilaboð þess efnis að þær upplýsingar sem þyrfti að skoða væru í GAGNA. Sjúkratryggingar Íslands telja því sérkennilegt að kærandi geti lagt mat á það að eftirlitsmenn stofnunarinnar kunni ekki á kerfið þegar kærandi var ekki á staðnum þegar eftirlit fór fram. Líkt og fram kom í skýrslu eftirlitsaðila er mjög skýrt í yfirliti í GAGNA að eingöngu væru skráðar dagnótur í innan við 20% tilvika þar sem skjólstæðingur hafi komið í meðferð hjá kæranda. Sjúkratryggingar Íslands ítreka í umsögn sinni að ófullnægjandi skráning í sjúkraskrá telst brot á lögum sem og brot á samningum sjúkraþjálfara við Sjúkratryggingar Íslands og flokkast því að mati stofnunarinnar tvímælalaust undir vanefndir á rammasamningi aðila.

Sjúkratryggingar Íslands telja ljóst að túlkun kæranda á skilgreiningu gjaldliðarins þung meðferð sé ekki í takt við skilning stofnunarinnar eða annarra sjúkraþjálfara sem starfa á grundvelli samningsins. Þessi gjaldliður hafi sérstaklega verið settur inn í samning sjúkraþjálfara vegna einstaklinga sem eru með flóknari sjúkdómsmynd en gerist og gengur meðal almennra skjólstæðinga og komi það mjög skýrt fram í skilgreiningu á gjaldliðnum. Sjúkratryggingar Íslands telja umrædda skilgreiningu skýra og tilgangur og notkun gjaldliðarins ætti því að vera ljós af lestri hans. Sú túlkun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið staðfest með úrskurði ráðuneytisins í máli nr. 38/2018.

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að mikið ósamræmi hafi verið á notkun gjaldliðarins hjá kæranda í samanburði við aðra sjúkraþjálfara sem starfa á grundvelli samningsins. Þeir skjólstæðingar sem falli undir skilgreiningu á þungri meðferð séu oftast fjölveikir, öryrkjar, aldraðir eða fötluð börn. Kærandi telji að með því að benda á framangreint séu Sjúkratryggingar Íslands að þrengja verulega túlkun á skilgreiningunni í samningnum. Sjúkratryggingar Íslands fallast ekki á það með kæranda og benda á að líkt og fram kemur í skýrslu vegna eftirlits frá janúar 2019, er notkun sjúkraþjálfara á gjaldliðnum þung meðferð að mestu hjá ofangreindum sjúklingahópum en ekki almennum einstaklingum nema í undantekningartilvikum.

Í fylgiskjölum með kæru kemur fram yfirlýsing skjólstæðings kæranda þar sem vottað er að viðkomandi hafi uppfyllt skilyrði fyrrgreinds samnings fyrir notkun gjaldliðarins þung meðferð. Viðkomandi einstaklingur starfar sem sjúkraþjálfari og sendi hann Sjúkratryggingum Íslands sjálfur reikninga vegna starfs síns á því tímabili sem hann var til meðferðar hjá kæranda.  Þegar skoðuð eru skilyrði samningsins fyrir notkun gjaldliðarins er að mati Sjúkratrygginga Íslands ósennilegt að einstaklingur sem uppfylli þau skilyrði geti starfað í fullu starfi sem sjúkraþjálfari.

Þá ítreka Sjúkratryggingar Íslands það í umsögn sinni að þung meðferð er gjaldliður en ekki sjúkdómseinkenni og því ekki hægt að sérhæfa sig í þungri meðferð líkt og kærandi heldur fram.

Í umsögn sinni telja Sjúkratryggingar Íslands umfjöllun kæranda þess efnis að stofnunin hafi ekki framkvæmt sjálfstætt mat á þeim skjólstæðingum sem krafa um endurgreiðslu byggir á og rökstyðja með hvaða hætti umræddur skjólstæðingur falli ekki undir gjaldliðinn þung meðferð vekja furðu þar sem verið er að lýsa með ágætum því verklagi sem kærandi hefði átt sjálfur að viðhafa við sína vinnu en gerði ekki. Þannig liggja nánast engar upplýsingar fyrir hjá kæranda hvers vegna og á hvaða grunni umræddur gjaldliður var valinn eða í það minnsta lýsing á einkennum og ástandi viðkomandi sem hægt væri að heimfæra yfir á viðeigandi gjaldlið. Kærandi sé því í raun að krefja Sjúkratryggingar Íslands um mat og skoðun á eigin skjólstæðingum, þ.e. krefja stofnunina um þau gögn sem kærandi sjálfur hélt ekki til haga.

Hvað varðar fyrirkomulag eftirlits með hliðsjón af meðalhófsreglu stjórnsýslulaga benda Sjúkratryggingar Íslands á að eftirlit er ávallt gert með skömmum fyrirvara, það er ávallt á vinnutíma og því verða þeir samningsaðilar sem sæta eftirliti Sjúkratrygginga Íslands ávallt að afboða skjólstæðinga sína þann tíma sem eftirlit fer fram.

Jafnframt mótmæla Sjúkratryggingar Íslands því að stofnuninni sé ekki heimilt að skuldajafna kröfu sinni gagnvart reikningum kæranda. Í grein 13.1 í rammasamningi aðila kemur fram að sannist vanefndir sjúkraþjálfara skuli aðgerðir Sjúkratrygginga Íslands byggjast á málefnalegum sjónarmiðum. Sjúkratryggingar Íslands telji að við meðferð málsins hafi verið byggt á slíkum sjónarmiðum enda kæranda gefinn kostur á að dreifa endurgreiðslu yfir sex mánuði en þurfi ekki að inna af hendi eina greiðslu líkt og heimilt væri. Krafa um endurgreiðslu sé að mati Sjúkratrygginga Íslands skýr og ótvíræð með vísan til þess sem að framan greinir og þeirrar  umfjöllunar sem er að finna í hinni kærðu ákvörðun. Þá hafi réttaráhrifum ákvörðunar stofnunarinnar verið frestað samkvæmt erindi ráðuneytisins, dags. 30. ágúst 2019, og því ljóst að ekki komi til þess að endurkrafa stofnunarinnar verði dregin af innsendum reikningum kæranda fyrr en niðurstaða ráðuneytisins liggur fyrir.

Með framangreint í huga sé það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að vanefndir kæranda hafi verið sannaðar. Athafnaleysi og brot kæranda á skyldu sinni til að halda sjúkraskrá geti vart leitt til þess gagnstæða, sbr. úrskurður ráðuneytisins í máli nr. 38/2018, þar sem fram kemur að það sé sjúkraþjálfara að sýna það með viðeigandi gögnum að ástand skjólstæðings falli undir skilgreiningu gjaldliðarins þung meðferð samkvæmt samningnum. Því beri að staðfesta kröfu stofnunarinnar um endurgreiðslu.

 

 

V. Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. júní 2019 um að endurkrefja kæranda um mismun þess sem hann fékk greitt samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð og því sem að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði átt að greiða kæranda samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð, vegna þeirra meðferðar sem hann veitti hluta skjólstæðinga sinna, alls 39 talsins. Kærandi krefst að endurkröfu Sjúkratrygginga Íslands verði hafnað og ákvörðun stofnunarinnar felld úr gildi.

Í 1. mgr. 21. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, segir m.a. að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar sem samið hefur verið um skv. IV. kafla. Í 39. gr. laganna er kveðið á um umboð Sjúkratrygginga Íslands til samningsgerðar á sviði heilbrigðisþjónustu. Segir í 2. mgr. 40. gr. laganna að samningar skuli meðal annars kveða á um magn, tegund og gæði þjónustu, hvar hún skuli veitt og af hverjum, ásamt endurgjaldi til veitanda og eftirlit með framkvæmd samnings. Á þeim grundvelli var gerður rammasamningur milli Sjúkratrygginga Íslands og sjúkraþjálfara sem hafa samþykki Sjúkratrygginga Íslands til starfa.

Samkvæmt 1. mgr. 45. gr. laga um sjúkratryggingar, og 2. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 510/2010, um samninga heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, sjá Sjúkratryggingar Íslands um eftirlit með starfsemi samningsaðila. Þá er jafnframt kveðið á um eftirlitsskyldu stofnunarinnar í 12. gr. fyrrgreinds rammasamnings en þar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands skuli hafa eftirlit með starfsemi samningsaðila sem eigi að miða að því að tryggja að tegundir, magn, gæði, kostnaður og árangur þjónustu sé í samræmi við gerða samninga. Þá komi fram í fyrrgreindu ákvæði að eftirlit Sjúkratrygginga Íslands geti meðal annars falist í innsendingu gagna, bréfaskiptum við sjúkraþjálfara og lækna og heimsóknum á starfsstofur. Sjúkraþjálfurum er skylt að veita læknum Sjúkratrygginga Íslands eða eftir atvikum hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum stofnunarinnar þær upplýsingar sem stofnuninni eru nauðsynlegar vegna greiðslna samkvæmt samningnum og vegna eftirlitshlutverks stofnunarinnar.

Í 3. mgr. 6. gr. rammasamnings aðila kemur fram hvernig gjaldliðurinn þung meðferð er skilgreindur. Líkt og fram kom í úrskurði ráðuneytisins í máli nr. 38/2019 er orðalag ákvæðisins skýrt að mati ráðuneytisins að því leyti að ljóst sé að líta beri til skilgreiningarinnar í heild og að kæranda hefði átt að vera það ljóst enda hefur hann starfað sem sjúkraþjálfari um langt skeið. Eingöngu er hægt að nota umræddan gjaldlið þung meðferð ef ástand sjúklings fellur að öllu leyti undir skilgreiningu gjaldliðarins og það sé sjúkraþjálfara að sýna fram á það með viðeigandi gögnum. Þá er rétt að ítreka að á sjúkraþjálfara hvílir jafnframt sú skylda að skrá sjúkraskrá samkvæmt 11. gr. rammasamnings aðila og lágmarkskröfum landlæknis til sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara, sbr. 5. og 16. gr. reglugerðar nr. 550/2015, um sjúkraskrár, og 1. mgr. 4. gr. og 1. mgr. 6. gr. laga nr. 55/2009, um sjúkraskrár. Í yfirliti því sem fylgdi með skýrslu Sjúkratrygginga Íslands vegna eftirlits hjá kæranda í janúar 2019, er gerð úttekt á skráningu hjá kæranda í sjúkraskrá 39 skjólstæðinga. Þar kemur m.a. fram að kærandi endurtaki ítrekað skráningar í sjúkraskrá og í engu tilviki hafi verið að finna meðferðaráætlun. Skráning um framgang hafi einungis verið að finna hjá tveimur skjólstæðingum af 39. Þá er í skýrslu Sjúkratrygginga Íslands að finna sérstakan kafla um sjúkraskrár auk umfjöllunar um að hvaða leyti skráning kæranda var ófullnægjandi, sbr. umfjöllun í umsögn stofnunarinnar til ráðuneytisins. Þar segir orðrétt: „Skráning skoðunar og niðurstöðu skoðunar er verulega ábótavant. Ekki er skráð meðferðaráætlun eða markmið meðferðar. Sjaldnast eru skráðar hlutlægar mælingar eða sértæk próf sem nýst gætu til að sýna fram á framvindu meðferðar. Dagnótur eru fáar yfir langan meðferðartíma og oft endurteknar orðrétt allt að 15 sinnum. Fátt eða ekkert kemur fram í skráningu um líðan skjólstæðinga milli meðferða eða framvindu meðferða. Engar upplýsingar fundust um útskriftarnótur eða bréfaskriftir til vísandi lækna í þessu eftirliti.“

Í 48. gr. laga um sjúkratryggingar segir að í samningum skuli vera ákvæði um hvað teljist vanefndir og um vanefndaúrræði. Auk þess gildi almennar reglur um vanefndir og vanefndaúrræði. Sannist vanefndir skuli aðgerðir sjúkratryggingastofnunarinnar vegna þeirra byggjast á málefnalegum sjónarmiðum og geta m.a. falið í sér atriði sem talin eru upp í sjö töluliðum ákvæðisins. Þessi atriði  eru nánar tiltekið 1. Fyrirmæli um breytta framkvæmd, t.d. þjónustu, skráningu eða gjaldtöku, 2. Viðvörun, 3. Takmarkanir á magni og tegundum þjónustu sem greitt er endurgjald fyrir, 4. Uppsögn samnings með eða án fyrirvara, 5. Kröfu um endurgreiðslu eða skaðabætur, 6. Tilkynningu til landlæknis eða Lyfjastofnunar, sbr. eftirlitshlutverk þeirra, 7. Kæru til lögreglu vegna meintra lögbrota. Þá kemur fram í 13. gr. rammasamnings aðila, að sannist vanefndir sjúkraþjálfara sem starfar skv. samningnum skulu aðgerðir Sjúkratrygginga Íslands vegna þeirra byggjast á málefnalegum sjónarmiðum, sbr. 48. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Þannig liggur fyrir að í lögum og rammasamningi var kveðið á um heimild Sjúkratrygginga Íslands til að gera kröfu um endurgreiðslu kæmi til vanefnda á gerðum samningi. Í samræmi við orðalag 48. gr. og í ljósi íþyngjandi eðlis ákvörðunar um beitingu aðgerða vegna vanefnda er einungis hægt að beita endurkröfuheimild stofnunarinnar ef vanefndir aðila eru sannaðar. Samkvæmt gögnum málsins er ljóst að Sjúkratryggingar Íslands skoðuðu upplýsingar sem fundust í kerfum stofnunarinnar varðandi 65 skjólstæðinga kæranda. Stofnunin skoðaði m.a. sjúkdómsgreiningar í beiðnum sem höfðu verið sendar inn til stofnunarinnar, umsóknir um hjálpartæki fyrir viðkomandi skjólstæðinga, ásamt upplýsingum sem fram komu í umsóknum um viðbótarmeðferð. Það var mat Sjúkratrygginga Íslands að ekkert kæmi fram í framangreindum gögnum sem styddi notkun á gjaldliðnum þung meðferð. Í janúar 2019 fóru starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands í eftirlit á starfsstöð kæranda til að afla frekari gagna í kjölfar úrskurðar ráðuneytisins í máli nr. 38/2018. Þar voru skoðaðar sjúkraskrár, dagnótur og allar færslur í GAGNA fyrir 39 skjólstæðinga af þeim 65 sem stofnunin hafði áður skoðað í sínum kerfum. Ljóst er að endurkrafa Sjúkratrygginga Íslands samanstendur af reikningum kæranda til stofnunarinnar vegna þeirra 39 skjólstæðinga sem stofnunin skoðaði sérstaklega í eftirliti á starfsstöð kæranda. Í áðurnefndu yfirliti sem fylgdi með skýrslu Sjúkratrygginga Íslands hefur stofnunin útbúið sundurliðun fyrir hvern og einn af umræddum 39 skjólstæðingum og stofnunin þannig metið hvort að meðferð hvers skjólstæðings fyrir sig geti fallið undir gjaldliðinn þung meðferð samkvæmt rammasamningi aðila, með hliðsjón af þeim upplýsingum sem koma fram í  skráningum og gögnum hjá kæranda og í þeim gögnum sem stofnunin hefur undir höndum um viðkomandi aðila. Kærandi hefur ekki lagt fram viðeigandi gögn því til staðfestingar að umræddir skjólstæðingar hans falli að öllu leyti undir skilgreiningu gjaldliðarins, þótt að honum hafi ítrekað verið gefinn kostur á að leggja fram athugasemdir við meðferð málsins. Með hliðsjón af framangreindu er það mat ráðuneytisins að Sjúkratryggingar Íslands hafi uppfyllt rannsóknarskyldu sína samkvæmt stjórnsýslulögum og lagt fram fullnægjandi gögn sem staðfesta að kærandi hafi ofnotað gjaldliðinn þung meðferð.

Samkvæmt 48. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, hefur löggjafinn veitt Sjúkratryggingum Íslands úrræði vegna vanefnda á samningum um heilbrigðisþjónustu. Samkvæmt umfjöllun um 48. gr. í frumvarpi því sem varð að lögum nr. 112/2008 kemur fram að ef sannað þykir að um vanefnd sé að ræða skuli Sjúkratryggingar Íslands grípa til viðeigandi aðgerða sem eru ekki tæmandi taldar í greininni. Slíkt sé forsenda þess að tryggja megi gæði þeirrar þjónustu sem samið hefur verið um og hagkvæma notkun opinbers fjár. Líkt og áður hefur komið fram hafa Sjúkratryggingar Íslands sannað vanefndir kæranda á rammasamningi aðila með framangreindum hætti og ber því lögum samkvæmt að grípa til vanefndaúrræða. Stjórnvöldum ber hins vegar ætíð að líta til meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þegar þau standa frammi fyrir því að taka íþyngjandi ákvörðun og velja þarf úr fleiri en einum kosti við úrlausn máls. Þannig skal stjórnvald því aðeins taka íþyngjandi ákvörðun þegar lögmætu markmiði, sem að er stefnt, verður ekki náð með öðru og vægara móti. Þá skal gæta þess að ekki sé farið strangar í sakirnar en nauðsyn ber til. Fyrir liggur í málinu að Sjúkratryggingar Íslands beittu kæranda þremur vanefndarúrræðum vegna vanefnda hans á þágildandi rammasamningi, þ.e. viðvörun, kröfu um endurgreiðslu og tilkynningu til landlæknis. Vanefndir kæranda fólust annars vegar í ófullnægjandi skráningum í sjúkraskrá og hins vegar rangri notkun á gjaldlið og því í raun um að ræða tvö sjálfstæð brot á samningi.

Með því að halda ekki fullnægjandi sjúkraskrám og öðrum viðeigandi gögnum til haga um skjólstæðinga sína er ljóst að kærandi uppfyllti ekki skyldur um skráningu sjúkraskráa samkvæmt 11. gr. rammasamnings aðila og lágmarkskröfur landlæknis til sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara, sbr. 5. og 16. gr. reglugerðar nr. 550/2015, um sjúkraskrár, og 1. mgr. 4. gr. og 1. mgr. 6. gr. laga nr. 55/2009 um skráningu sjúkraskrár. Af þeim sökum er það mat ráðuneytisins að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rétt og skylt að veita kæranda viðvörun, sbr. 48. gr. laga um sjúkratryggingar, og 13. gr. rammasamnings aðila sem og að senda skýrslu til Embættis landlæknis, sbr. lög nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, enda kemur skýrt fram í gögnum málsins með hvaða hætti kærandi braut gegn fyrrgreindum skyldum varðandi skráningu upplýsinga, þ.e. með hvaða hætti skráning var ófullnægjandi. Varðandi síðastgreinda úrræðið hefur ráðuneytið einnig litið til þeirra almannahagsmuna sem eftirliti landlæknis með því að heilbrigðisstarfsfólk fari að lögum er ætlað að standa vörð um, sbr. einnig 2. mgr. 22. laga nr. 55/2009 og II. og III. kafla laga nr. 40/2007.

Það liggur fyrir að kærandi hefur ofnotað gjaldliðinn þung meðferð hjá að minnsta kosti 39 skjólstæðingum sínum og því ljóst að um ítrekaða ofnotkun var að ræða og töluverða fjármuni. Þá ber einnig að líta til þess að túlkun kæranda á gjaldliðnum er ekki í takt við skilning annarra sjúkraþjálfara sem störfuðu á grundvelli samningsins, en mikið ósamræmi var á notkun gjaldliðarins hjá kæranda í samanburði við aðra sjúkraþjálfara. Þegar svo háttar til að aðili hefur vegna rangrar upplýsingagjafar af eigin hálfu notið frekari fjárframlaga frá ríkinu en honum bar, samkvæmt lögum eða samningi, verður að ætla að það teljist almennt ekki brot á meðalhófsreglu að endurkrefja viðkomandi um þá fjárhæð sem hann hefur fengið ofgreitt, enda geta önnur úrræði, líkt og viðvörun, ekki náð því markmiði að fjármunum hins opinbera sé ráðstafað á hagkvæman hátt og í samræmi við lög og gerða samninga. Í því sambandi hefur ráðuneytið meðal annars litið til þess að Sjúkratryggingar Íslands buðu kæranda að endurgreiða fjárhæðina í nokkrum greiðslum. Það er því mat ráðuneytisins að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki brotið gegn meðalhófsreglu stjórnsýslulaga þegar stofnunin gerði kröfu um endurgreiðslu á þeim fjármunum sem stofnunin hefur ofgreitt kæranda vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sínu sem sjúkraþjálfari.

Með vísan til framangreinds, er það niðurstaða ráðuneytisins að staðfesta skuli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júní 2019, um að endurkrefja kæranda um kr. 1.356.115,- vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari. Þá er viðvörun sú er Sjúkratryggingar Íslands veittu kæranda með bréfi, dags. 27. júní 2019, vegna ófullnægjandi skráningar í sjúkraskrá einnig staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júní 2019, um að endurkrefja A um kr. 1.356.115,- vegna ofnotkunar á gjaldiðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari, veita honum viðvörun og senda tilkynningu til Embættis landlæknis, er staðfest.


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Þessi síða notar vafrakökur Lesa meira