Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 106/2020 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 106/2020

Miðvikudaginn 24. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. febrúar 2020 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með framlagningu reiknings 23. janúar 2020 sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í liðskiptaaðgerð á mjöðm í Klíníkinni Ármúla. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu greiðsluþátttöku með bréfi, dags. 17. febrúar 2020, á þeim grundvelli að ekki hefði verið gerður samningur við Klíníkina um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 27. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. mars 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2020. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann krefjist þess að fá endurgreiddan kostnað vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í Klíníkinni Ármúla.

Í kæru segir að þegnar þessa lands eigi lögvarin réttindi til greiðsluþátttöku úr sameiginlegum sjóðum í gegnum Sjúkratryggingar Íslands. Í þessa sjóði hafi kærandi greitt í allt að X ár, lagt mikið inn og lítið tekið út. Pólitísk trúarbrögð ráðherra á hverjum tíma og trú hennar og tengingar við sósíalisma réttlæti ekki það „þrautagöngu biðlista ferli pyntinga“ sem í boði sé á leið til liðskipta. Það eigi ekki að breyta neinu um það að fylgt sé lögvörðum réttindum þegna Íslands hjá Sjúkratryggingum Íslands. Það sé lögbrot stjórnkerfis, í þessu tilviki heilbrigðisráðuneytis, gegn þegnum þessa lands að neita þeim um greiðsluþátttöku þótt rekstrarformið falli ekki að pólitískri hugmyndafræði eða skapi heilbrigðisráðherra. Í raun sé Klíníkin ódýrasta leiðin sem í boði sé: 1,2 milljónir á Klíníkinni, 1,5 - 2 milljónir á Landspítala og 3 milljónir í Svíþjóð eða Danmörku. Það væri hægt að spara mikla fjármuni: 500 milljónir á ári í heilbrigðiskerfinu væri ódýrasta leiðin valin í liðskiptum á mjöðmum og hnjám.

Kærandi greinir frá því að kvalræðisferli sitt hafi byrjað í byrjun X á rölti […]. Röntgenmynd X hafi sýnt byrjun á sliti í vinstri mjöðm. Þetta hafi ágerst mjög X með kvalræðisverkjum. Biðtímar til bæklunarlæknis og að komast inn á bæklunardeild Landspítala í Fossvogi séu alveg skelfilegir. Eftir röntgenmyndatöku í X hafi komið í ljós að kúlan hafi verið „komin í klessu“ og farin að gægjast út úr skálinni, eins og bæklunarlæknir á Landspítala hafi orðað það. Óvenjuhröð eyðing hafi átti sér stað X. Þarna hafi verið komnir sjö mánuðir í bæklunarbiðröð. Landspítalinn hafi boðið upp á 6-12 mánaða bið til viðbótar með umsóknarferli og innskráningu til að fara í aðgerð erlendis 3-4 mánuðir. Klíníkin hafi boðið kæranda aðgerð X og hafi hann óskað eftir því að dytti einhver út yrði hann fyrstur inn og hann hafi síðan komst inn X.

Þá lýsir kærandi nánar þeim ágöllum sem hann telur vera á kerfinu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að 23. janúar 2020 hafi verið lagður inn reikningur þar sem óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm sem gerð hafi verið í Klíníkinni X. Með ákvörðun, dags. 17. febrúar 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað greiðsluþátttöku vegna umræddrar aðgerðar.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Samkvæmt 39. gr. laga um sjúkratryggingar geri Sjúkratryggingar Íslands samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu og um endurgjald ríkisins vegna hennar.  Samkvæmt 40. gr. skuli samningarnir gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Hvað varði þessa tilteknu aðgerð, liðskiptaaðgerð, hafi stefnan verið sú að þær séu gerðar á sjúkrahúsum en ekki hjá sérgreinalæknum á einkastofum.

Þá segir að frá og með 1. janúar 2019 hafi ekki verið í gildi rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa. Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að taka þátt í kostnaði vegna læknisverka sérgreinalækna á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefi út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga nr. 112/2008. Í gjaldskrá sérgreinalækna séu skilgreind þau verk sem stofnuninni sé heimilt að taka þátt í að greiða. Liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi farið í sé ekki tilgreind í gjaldskrá og Sjúkratryggingum Íslands sé þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni á þeim grundvelli. Þá hafi ekki verið gerður sérstakur samningur við Klíníkina um liðskiptaaðgerðir.

Sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð. Sækja þurfi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Bent er á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur hafi hann kosið að fara í aðgerð hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Með vísan til framangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi hafi gengist undir.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. febrúar 2020 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í Klíníkinni Ármúla.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Séu samningar ekki fyrir hendi er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laganna. Enginn rammasamningur er í gildi á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa og er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands því á grundvelli gjaldskrár. Gildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir þjónustu sérgreinalækna, sem ekki hefur verið samið um, er nr. 1257/2018 og þar eru skilgreind þau verk sem stofnuninni er heimilt að taka þátt í að greiða. Í gjaldskránni eru liðskiptaaðgerðir ekki tilgreindar og falla þær því ekki undir þau verk sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nær til. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm sem kærandi gekkst undir í Klíníkinni Ármúla.

Rétt er að taka fram að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á Landspítala gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé af þeirri ástæðu að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar í Klíníkinni Ármúla.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. febrúar 2020 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm staðfest.


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. febrúar 2020 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                             Rakel Þorsteinsdóttir

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira