Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 657/2024

Miðvikudaginn 14. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 13. desember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. september 2024, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 13. júlí 2023, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 19. september 2024, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 10 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. desember 2024. Með bréfi, dags. 19. desember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. desember 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. janúar 2025. Viðbótargögn bárust frá lögmanni kæranda þann 25. febrúar 2025 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. febrúar 2025. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 7. mars 2025. Hún var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. mars 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miskabætur verði endurskoðuð og að viðurkennt verði að miski hans sé á bilinu 12 til 15 stig.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X sem […] hjá C. Hann hafi verið að […] og hallað sér aftur í þeim tilgangi og við það hafi hann misst jafnvægið og dottið aftur fyrir sig.

Kærandi hafi tilkynnt atburðinn til Sjúkratrygginga Íslands þann 13. júlí 2023 á þar til gerðu eyðublaði. Stofnunin hafi í kjölfarið staðfest að um bótaskyldan atburð væri að ræða. Kærandi hafi sótt um örorkubætur til Sjúkratrygginga Íslands þann 28. júlí 2023 á þar til gerðu eyðublaði. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. september 2024, hafi varanlegur miski vegna slyssins hæfilega verið ákveðinn 10 stig og hafi því komið til greiðslu örorkubóta til handa kæranda.

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið afleiðingar slyssins. Í ákvörðun stofnunarinnar sé sérstaklega tiltekið að litið sé til tillögu D læknis, sem hafi unnið tillögu að örorkumati fyrir stofnunina. Nánar tiltekið sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum miskamats rétt lýst og rétt metið.

Í tillögu D segi:

„Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.c.2-3 í töflunum. Með vísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10% (tíu af hundraði).“

Kærandi sé nú X ára gamall, hann hafi fallið í slysinu á útrétta hægri hönd sína og hlotið brot á distal radius og ulna, kurlað brot sem nái inn í liðinn, sem hafi kallað á aðgerð með volar plötu þann X.

Kærandi telji að rétt heimfærsla sé til liðar VII.A.c.4. í miskatöflum örorkunefndar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 13. júlí 2023 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 26. júlí 2023, að um bótaskylt tjón væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 19. september 2024, hafi varanlegur miski kæranda ákveðinn 10 stig. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 23. september 2024, þar sem tilkynnt hafi verið um eingreiðslu miskabóta þar sem miski vegna varanlegs líkamstjóns kæranda, samkvæmt 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015, vegna slyss þann X hafi verið talinn vera 10%.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, CIME, sérfræðings í mati á líkamstjóni. Örorkumatstillaga D hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögu D sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanlegur miski hafi verið ákveðinn 10 stig.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun, dags. 23. september 2024, og öðrum gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem þurfi að taka afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að það sé mat stofnunarinnar að ekki sé unnt að fallast á tilvísun E, sbr. matsgerð, dags. 19. febrúar 2025, til miskataflna örorkunefndar þar sem gert sé ráð fyrir því að meiri líkur en minni séu á því að kærandi þurfi að gangast undir aðgerð í framtíðinni þar sem úlnliður hans yrði stífaður vegna slits af völdum brotsins. Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að líta til núverandi ástands kæranda við mat á varanlegum miska vegna slyssins þann X.

Þá sé bent á að vilji svo illa til að stífa þurfi úlnlið kæranda í framtíðinni af völdum slyssins, megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. 

Að öðru leyti verði ekki annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun og greinargerð, dags. 23. desember 2024. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 19. september 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 10 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í bráðamóttökuskrá frá slysdegi segir um slysið:

„Saga

Datt aftur fyrir sig þegar var að […] í vinnunni, féll á rassinn og á úrétta hæ. hendi. Fann strax verk í hæ.úlnliðnum. Rak höfuðið ekki í og meiddi sig ekki nein staðar annars staðar. Starfar hjá C, notar hendurnar talsvert í vinnu.

[…]

Skoðun

Eðl. distal status á hæ.hendinni en sjáanleg aflögun á úlnlið volart. Bólgin kringum úlnliðinn. Ekki verkur í olnboga og getur hreyft hann. Hreyfir fingur og eðl. skyn distalt. Er með sár ulnart á úlnlið.

Rannsóknir

Rtg: radial brot intraarticulart og mörg brot. Styloideus ulnu einnig brotinn

Rtg. ctrl:

Greiningar

FRACTURE OF LOWER END OF BOTH ULNA OG RADIUS [S52.6]

Álit og áætlun

Túlkun þetta sem opið beinbrot því er með sár ulnunni. Fæ hér keflex 500mg. Skrifa út 500mgx3.

Broti reponerað í skyggnimagnara, lega betri en virðist vera nokkur brot og rennur aftur til. Fáum ctrl. rtg og eftir legu þar ákveðið með framhaldið.“

Í ódagsettri tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins þann X segir svo um skoðun á kæranda:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinagóða sögu. Skoðun beinist að hægri úlnlið. Það er 6-7 sm langt ör lófamegin á hægri úlnlið. Maður finnur vel fyrir plötunni og þar er hann aumur viðkomu.

Úlnliður. Hreyfiferlar í °                           Vinstri                                    Hægri“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á úlnliði.

Í ofangreindu slysi hlaut hann brotáverka á fjarenda hægri sveifar.

Meðferð hefur verið fólgin í skurðaðgerð.

Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru hreyfiskerðing, verkir og hindrun í ýmsum athöfnum daglegs lífs. 

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum  einkennum í framtíðinni svo heitið geti.  Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu. 

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.c.2.-3. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10% (tíu af hundraði).“

Í matsgerð E læknis, dags. 19. febrúar 2025, er læknisskoðun þann 17. október 2024 lýst svo:

„Tjónþoli gengur inn ganginn að stofu undirritaðs án aðstoðar. Gengur hann beinn í baki, limaburður er eðlilegur og ekki er merki um helti.  Tjónþoli kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur, yfirvegaður og gefur skýr og greinargóð svör við spurningum sem lagðar eru fyrir hann. Vegna eðli áverkans þá einskorðast líkamskoðun við griplimi. 

Griplimir:

Tjónþoli neitar einkennum frá olnbogum eftir umrætt slys. Hreyfigeta er samhverf og verkjalaus.

Við skoðun á úlnliðum sést aflöfun hægra megin þar sem merki eru um styttingu á sveif. 

Lýsir hann eðlilegu skyni í hægri hendi, greinir vel áferð hluta og skarpan hlut. Ekki koma fram einkenni taugaklemmu við skoðun. 

Hreyfigeta er skert við skoðun á hægri úlnlið þar sem beygjugeta mælist 30 ° borið saman við 55 ° vinstra megin. Réttigeta mælist 65 ° borið saman við 70 ° vinstra megin og þá mælist supination skert hægra megin, mælist 65 ° borið saman við 80 ° vinstra megin. Þá mælist hliðarhreyfing til ölnar hliðar 30 ° hægra  megin borið saman við 40 ° vinstra megin. 

Við skoðun koma fram eymsli yfir plötustað við þreifingu sem og yfir ölnar hlið. Ekki koma fram ummerki áverka á SL né LT liðbandið, TFCC eða DRU liðinn. Hins vegar kemur fram verkur við álag á úlnliðinn til merkis um áverka á liðfleti.

Gripkraftur mælist skertur hægra megin, 16 kg borið saman við 36 kg vinstra megin.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar kemur fram:

„Á slysadegi var tjónþoli til vinnu hjá C og vann að […]. Hann var að […] þegar hann missti jafnvægið, dettur og bar fyrir sig hægri hönd í fallinu. Tjónþoli lýsir því að hann hafi fundið eitthvað bresta og varð úlnliðurinn afmyndaður. Hann var fluttur á slysa- og bráðadeild Landspítalans til frekari skoðunar og meðferðar.

Í slysatilkynningu til Sjóvár er slysið skráð sem áverki á hægri úlnlið eftir fall í vinnu við að […]. Sama skráning er í tilkynningu til SÍ og Vinnueftirlitsins. Við komu á slysa- og bráðadeild þann X var lýst aflögun á úlnlið. Skyn og blóðflæði voru eðlileg. Röntgenmyndir sýndu fjölþætt brot á fjærenda sveifar sem náði inn í liðinn, með tilfærslu og skekkju. Einnig sást brot á fjærenda ölnar. Læknar á bæklunarskurðdeild töldu þörf á aðgerð, og var tjónþoli tekinn til aðgerðar þann X Brot var fest með innri festingum, plötu og skrúfum. Þann X var framkvæmd önnur aðgerð, þar sem ein skrúfan lá inn í liðinn milli sveifar og bátsbeins. Við eftirlit með röntgenmyndum þann X var útlit brots metið óbreytt eftir aðgerð. Í göngudeildarnótu frá X er lýst að tjónþoli hafi náð góðri hreyfigetu en finni fyrir verkjum ulnart við álag. Verkurinn er rakin til styttingar á sveif eftir brotið. Ákveðið var að bíða og fylgjast með framvindu. Tjónþoli hefur einnig verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara.

Á matsfundi lýsti tjónþoli viðvarandi verkjum og stirðleika í hægri úlnlið eftir vinnuslysið. Verkirnir hafa haft veruleg áhrif á daglegt líf hans og getu til athafna. Hann finnur sérstaklega fyrir verkjum við akstur á löngum vegalengdum þar sem erfitt er að halda um stýrið lengi í sömu stöðu. Þá kveðst hann eiga erfitt með að sinna einföldum verkefnum, eins og að […], þar sem endurteknar hreyfingar valda auknum verkjum og stirðleika. Hann getur ekki borið þunga hluti, sem takmarkar getu hans til líkamlega krefjandi starfa og heimilisverka. Hann getur ekki lengur lyft lóðum eða stundað æfingar eins og áður, þar sem hreyfingar sem krefjast styrks og stöðugleika í úlnliðnum valda sársauka og skertri getu. Þá kveðst hann stundum vakna upp á nóttunni vegna verkja ef hann hefur legið á hendinni, sem hefur neikvæð áhrif á svefn hans og veldur þreytu yfir daginn.

Við skoðun á matsfundi kom sást aflögun á hægri úlnlið og merki um styttingu á sveif. Tjónþoli lýsti eðlilegu skyni í hægri hendi, greindi vel áferð og skarpa hluti. Engin merki um taugaklemmu komu fram við skoðun. Við skoðun var hreyfigeta skert í hægri úlnlið þar sem beygjugeta mældist 30° samanborið við 55° vinstra megin, réttigeta mældist 65° samanborið við 70° vinstra megin, supination mældist 65° samanborið við 80° vinstra megin og hliðarhreyfing til ölnarhlið mældist 30° hægra megin samanborið við 40° vinstra megin. Við þreifingu komu fram eymsli yfir plötustað og ölnar hlið. Engin ummerki um áverka sáust á SL eða LT liðbandinu, TFCC eða DRU liðnum. Hins vegar kom verkur við álag á úlnliðinn, sem bendir til áverka á liðfleti. Gripkraftur var skertur hægra megin, mældist 16 kg samanborið við 36 kg vinstra megin.

Í gögnum þessa máls er ekki að finna fyrri sögu um einkenni frá hægri úlnlið. Undirritaður telur meiri líkur en minni að tjónþoli þurfi að gangast undir aðgerð í framtíðinni þar sem úlnliður er stífaður vegna slits af völdum brotsins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflu örorkunefndar frá 2020. Í því samhengi eru áverkar á úlnlið skoðaðir eftir slysið. Þess ber að geta að miskatöflur eru leiðbeinandi og ekki tæmandi. Að þessu sögðu er litið til liðar VII.A.c. og varanlegur miski telst samanlagt hæfilega metinn 15 stig sem svarar til stífunar á úlnlið.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu X varð kærandi fyrir skaða á hægri úlnlið og situr uppi með afleiðingar. Hann er með skerta hreyfigetu í hægri úlnlið í öllum ferlum. Við þreifingu eru eymsli yfir plötustað, sem var sett í og ölnar hlið úlnliðs Verkur er við álag á úlnliðinn og er gripkraftur skertur. Þá er til staðar skekkja í úlnliðnum.

Við mat á varanlegum miska er horft til þess að hreyfiskerðing er umtalsverð með skekkju og óþægindum fyrir kæranda. Það er hins vegar ekki á því stigi að það sé ígildi stífingar. Fellur þetta að lið VII.A.c.3. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt þeim lið leiðir daglegur áreynsluverkur með verulegri hreyfiskerðingu í úlnlið og mikilli skekkju til 12% örorku. Rétt þykir því að meta varanlegan miska kæranda vegna slyssins 12 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10 stiga varanlegan miska kæranda er því felld úr gildi. Varanlegur miski er ákvarðaður 12 stig.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanlegur miski ákvarðaður 12 stig.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson