Mál nr. 463/2024-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 463/2024
Miðvikudaginn 11. desember 2024
A
gegn
Tryggingastofnun ríkisins
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, dags. 23. september 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júlí 2024 um að synja beiðni kæranda um endurupptöku á ákvörðun um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn 29. apríl 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. maí 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki taka á líkamlegum vanda sem ylli óvinnufærni samkvæmt læknisvottorði og því væri óljóst hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað þar sem virk starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 5. júlí 2021 sem staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar með úrskurði 3. nóvember 2021 í máli nr. 339/2021. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri að nýju með umsókn 26. júlí 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. ágúst 2022, var samþykkt að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2022. Kærandi gerði ýmsar athugasemdir við afgreiðslu Tryggingastofnunar með tölvupóstum á árinu 2024 og stofnunin leit svo á að hann væri að óska eftir endurupptöku á ákvörðun stofnunarinnar frá 9. ágúst 2022 um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. júlí 2024, var beiðni kæranda synjað á þeim forsendum kærandi hefði fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að sjúkraþjálfun hafi byrjað.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. september 2024. Með bréfi, dags. 9. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 1. nóvember 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. nóvember 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 7. og 15. nóvember 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfum, dags. 11. og 19. nóvember 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Í kæru vísar kærandi til bréfs umboðsmanns Alþingis frá 9. september 2024 þar sem kæranda er leiðbeint um að hann geti borið synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurupptöku ákvörðunar um upphafstíma endurhæfingarlífeyris undir úrskurðarnefnd velferðarmála.
Í athugasemdum kæranda frá 7. nóvember 2024 kemur fram að kærandi hafi verið byrjaður í sjúkraþjálfun seinni hluta árs 2020. Samkvæmt samtali við sjúkraþjálfara hafi verið ákveðið að bíða með sjúkraþjálfun fram yfir aðgerð þar sem það hafi einungis gert hann verri. Einnig komi fram í skjali frá B lækni lífeyrissjóðsins snemma árs 2021 að endurhæfing væri ekki tímabær. Kærandi spyr hvort lögfræðingar Tryggingastofnunar hafi rétt á því að taka fram fyrir ákvarðanir sjúkraþjálfara og lækna til þess að brjóta á hans rétti. Kærandi hafi lítið getað gert við því að Covid hafi komið upp og að endalausar frestanir hafi orðið á aðgerðum. Hann hafi nú farið í tvær mjaðmaaðgerðir og ekki að ástæðulausu. Kærandi þurfi að fara mánaðarlega í aftöppun og sé auk þess að með þrjár tegundir af gigt, blóðsjúkdóm og illa farin hné.
Kærandi krefst þess að allt verði endurreiknað frá upphafi veikinda hans, að meðlög verði sett á „núll“ sem hafi verið í skilum og kæranda verði endurgreiddar húsnæðisbætur sem teknar hafi verið af honum upp í meðlag eftir að hann hafi misst allt frá sér, sem hafi verið afleiðing svika Tryggingastofnunar. Kærandi sé öryrki í dag og það séu litlar sem engar líkur á að hann komist aftur á vinnumarkað.
Í athugasemdum kæranda frá 15. nóvember 2024 segir að hann hafi aldrei fengið hjálp og leiðbeiningar frá Tryggingastofnun, sbr. 45. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er kveði á um leiðbeiningarskyldu stofnunarinnar.
III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins
Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umsókn um endurhæfingarlífeyri, nánar tiltekið upphafstíma endurhæfingarlífeyris og endurupptöku þeirrar ákvörðunar, sem synjað hafi verið með bréfi stofnunarinnar til kæranda 12. júlí 2024.
Í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sé fjallað um endurupptöku mála. Þar segi:
„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:
1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða
2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.
Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“
Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, eins og henni hafi verið breytt með lögum nr. 124/2022. Í 1. mgr. 7. gr. segi:
„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“
Í 2. mgr. 7. gr. sé síðan að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:
„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“
Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:
„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“
Í 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 32. gr. almannatryggingalaga, sem sé í IV. kafla A, segi eftirfarandi:
„Réttur til greiðslna samkvæmt lögum þessum stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til greiðslna og skulu greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi. Greiðslur falla niður í lok þess mánaðar er greiðslurétti lýkur.“
Kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2022, eða frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að sjúkraþjálfun hafi byrjað, þar sem þá hafi skilyrði fyrir greiðslum verið talin uppfyllt.
Þann 19. maí 2021 hafi kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri þar sem virk starfsendurhæfing hafi ekki talist vera í gangi á þeim tíma. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi staðfest synjunina með úrskurði í máli nr. 339/2021, dags. 3. nóvember 2021.
Endurupptökubeiðni kæranda lúti að ákvörðun Tryggingastofnunar frá 9. ágúst 2022 um að greiða honum endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2022. Þar sem meira en ár sé liðið síðan ákvörðunin hafi verið tekin þurfi veigamiklar ástæður að vera fyrir hendi svo unnt sé að endurupptaka málið.
Tryggingastofnun telji ekkert benda til þess að úrlausn málsins geti haft þýðingarmikið fordæmisgildi. Þá séu hagsmunir kæranda af úrlausn málsins ekki það mikilsverðir að rétt sé að endurupptaka málið einungis á þeim grundvelli. Þá sé ítrekað að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi staðfest synjun endurhæfingarlífeyris til kæranda árið 2021 á þeim grundvelli að ekki væri um virka endurhæfingu að ræða á þeim tíma. Tryggingastofnun telji því að ákvörðun um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris kæranda hafi verið í samræmi við innsend gögn og lög og reglugerð um endurhæfingarlífeyri.
Í ljósi framangreinds sé það mat Tryggingastofnunar að ekki séu veigamiklar ástæður sem mæli með því að endurupptaka ákvörðun stofnunarinnar um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris.
Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 12. júlí 2024 um að synja kæranda um endurupptöku á upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris.
IV. Niðurstaða
Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. júlí 2024, á beiðni um endurupptöku á ákvörðun stofnunarinnar um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris sem var tekin með bréfi, dags. 9. ágúst 2022.
Í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt tekið til meðferðar á ný. Ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaga er svohljóðandi:
„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:
1.ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða
2.íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.
Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“
Eins og áður hefur komið fram lýtur endurupptökubeiðni kæranda að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. ágúst 2022 um að samþykkja greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. febrúar 2022.
Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. ágúst 2022 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða að íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hafi byggst á atvikum sem breyst hafi verulega frá því að ákvörðun var tekin, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar. Úrskurðarnefndin lítur til þess að Tryggingastofnun ákvarðaði greiðslur frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að kærandi hóf sjúkraþjálfun og úrskurðarnefndin hafði áður staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar frá 19. maí 2021 um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri, sbr. úrskurð í máli nr. 339/2021, dags. 3. nóvember 2021. Að mati úrskurðarnefndar hafa því ekki verið leiddar líkur að því að upphafleg ákvörðun hafi verið röng og að henni verði breytt við endurskoðun.
Með hliðsjón af öllu framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurupptöku staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurupptöku á ákvörðun um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris til A, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Rakel Þorsteinsdóttir