Hoppa yfir valmynd

314/2020

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 314/2020

Miðvikudaginn 18. nóvember 2020

 

 

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 20. apríl 2020, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. janúar 2020 um að synja endurupptöku örorkumata frá 5. mars 2014 og 2. ágúst 2016.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. mars 2014, var kæranda synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk. Með örorkumati, 2. ágúst 2016, var kæranda metin 75% örorka frá 1. júní 2016 til 30. júní 2019. Með tölvupósti þann 5. nóvember 2019 fór umboðsmaður kæranda fram á endurupptöku framangreindra örorkumata. Kæranda var synjað um endurupptöku á örorkumötum með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. janúar 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. apríl 2020. Með bréfi, dags. 22. júní 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. júlí 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 23. júlí 2020. Athugasemdir og viðbótargögn bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfum, dagsettum 10. og 28. september 2020, og tölvupósti 21. september 2020. Gögnin voru send Tryggingastofnun til kynningar með bréfum, dagsettum 11., 24. og 28. september 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. janúar 2020, um að synja beiðni um endurupptöku örorkumats fyrir kæranda þannig að það gildi að lágmarki frá þeim tíma sem kærandi hafi fengið greiningu um Parkinsons sjúkdóm í október 2013.

Þess sé krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar verði ógilt og beiðni kæranda um endurupptöku tekin til greina. Í enduruppteknu máli sé þess krafist að 75% örorkumat kæranda gildi frá og með október 2013.

Innan aðalkröfunnar rúmist einnig varakrafa um að hið umbeðna örorkumat skuli gilda frá og með öðru tímamarki, þ.e. styttra aftur í tímann.

Með umsókn, dags. 9. desember 2013, hafi kærandi fyrst sótt um örorkumat hjá Tryggingastofnun. Niðurstaða örorkumatsins, dags. [5. mars] 2014, hafi verið sú að örorka væri minni en 50%, en í skoðun skoðunarlæknis hafi kærandi fengið 14 stig í mati á líkamlegri færni og fjögur stig í mati á andlegri færni. Eitt stig fyrir líkamlega færni hafi vantað upp á til að hann teldist að minnsta kosti 75% öryrki, samkvæmt reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Kærandi hafi fengið staðfesta Parkinsons sjúkdómsgreiningu í október 2013. Fyrir þann tíma hafi hann verið greindur með essential tremor af sérfræðingi í taugalækningum. Ljóst sé af öllum gögnum málsins að kærandi hefði átt að fá 75% örorkumat á þessum tíma, metið afturvirkt. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 17. febrúar 2014, hafi það verið mat læknisins að kærandi ætti ekki í neinum vanda með að beita höndunum, þrátt fyrir að í meðfylgjandi læknisvottorði hafi komið fram að áberandi skjálfti væri í vinstri hendi, Pill rolling tremor, og einnig í úlnlið. Í sömu skýrslu sé þess getið að kærandi hafi verið með truflun á hreyfigetu, þ.e. skjálfta, einkum í vinstri armi, og Bradykinesiu. Þetta séu dæmi um stig sem hann hafi átt að fá og þá hafi hann uppfyllt skilyrði reglugerðarinnar og laganna. Í skýrslunni komi einnig fram að kærandi hafi nýlega verið búinn að taka lyfin sín þegar skoðunin hafi farið fram og því hafi áhrif sjúkdómsins ekki verið eins sýnileg og annars.

Á þeim tíma, sem kærandi hafi sótt um örorkumat, hafi ekki komið fram á umsóknareyðublaðinu að hægt væri að sækja um afturvirkt og kærandi hafi ekki verið upplýstur um þann möguleika. Skoðunarlæknir hafi talið að færni kæranda hafi verið svipuð þá og nokkur undanfarin ár.

Kærandi hafi fyrst fengið 75% örorkumat með gildistíma frá 1. júní 2016. Í umsókninni hafi kærandi sótt um afturvirkar greiðslur, en það hafi ekki verið tekið til greina við afgreiðslu umsóknarinnar.

Í örorkumatinu, dags. 15. júlí 2016, hafi kærandi fengið 57 stig í mati á líkamlegri færni og níu stig í mati á andlegri færni. Áberandi mikill munur sé á niðurstöðum fyrra og seinna örorkumats, en seinna örorkumatið sé framkvæmt rúmlega tveimur árum eftir fyrra örorkumat.

Endurupptökubeiðnin byggi á því að upphafleg ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið röng, þ.e. mat á örorku kæranda hafi verið rangt miðað við þau gögn sem hafi legið fyrir þegar ákvörðunin hafi verið tekin. Sé því ekki þörf á nýjum gögnum þar sem fullnægjandi upplýsingar hafi verið til staðar frá upphafi. Kærandi sé nú metinn til 75% örorku á grundvelli sömu einkenna sem hafi verið til staðar allt frá því að fyrsta umsókn hafi verið lögð fram. Sjá hér til hliðsjónar sjónarmið úr áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 7851/2014.

Tryggingastofnun hafi borið að rannsaka málið til hlítar og taka rétta ákvörðun. Ef niðurstaðan hafi byggt á röngum eða ófullnægjandi upplýsingum sé það á ábyrgð Tryggingastofnunar og til marks um að rannsókn stofnunarinnar hafi ekki verið fullnægjandi. Rétt mat á upplýsingunum um veikindi kæranda leiði til 75% örorkumats. Það sé stofnunin sem beri ábyrgð á því ef réttar upplýsingar hafi ekki legið fyrir fyrr en núna og ef stofnunin hafi byggt á röngum upplýsingum öll þessi ár geti slíkt ekki valdið því að kærandi missi rétt sinn. Að sama skapi beri Tryggingastofnun ábyrgð á því að ákvörðun í máli kæranda hafi ekki verið rétt í samræmi við gögn málsins. Með réttri rannsókn og málsmeðferð hefði Tryggingastofnun átt að komast að réttri niðurstöðu strax í fyrsta örorkumati árið 2014.

Þau tímamörk sem fram komi í ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaganna séu sett til þess að koma í veg fyrir að verið sé að endurupptaka mjög gömul mál sem erfitt geti verið að upplýsa (eins og skýrt komi fram í lögskýringargögnum með frumvarpi sem varð að stjórnsýslulögum). Regluna beri að túlka með hliðsjón af því og af því leiði að þegar allar upplýsingar liggi fyrir og enginn vandi sé að endurupptaka mál séu engin rök fyrir stjórnvald að sleppa því. Tímamörk ákvæðisins séu fyrst og fremst til þess að gæta að hagsmunum annarra borgara þannig að ekki sé verið að endurupptaka og jafnvel breyta gömlum málum sem varði réttindi og skyldur annarra borgara. Þessi sjónarmið eigi ekki við um Tryggingastofnun, enda hafi stjórnvaldið enga aðra hagsmuni en þá að taka réttar ákvarðanir í samræmi við lög og atvik máls.

Auk alls framangreinds sé hægt að víkja frá tímamörkum þegar veigamiklar ástæður séu til staðar. Það séu veigamiklar ástæður fyrir endurupptöku þegar stjórnvald taki ranga ákvörðun sem leiði til þess að borgarinn fái ekki þann rétt sem hann eigi. Mistök Tryggingastofnunar við mat á umsóknum geti ekki leitt til skerðinga á réttindum kæranda, jafnvel þótt mistökin séu komin til ára sinna. Stofnunin geti ekki beitt fyrir sig tímatakmörkunum til þess að reyna að koma í veg fyrir að niðurstaða málsins verði rétt. Ef í ljós komi að ákvörðun sé röng beri Tryggingastofnun hallann af því en ekki einstaklingurinn. Réttindi einstaklingsins eigi að miða við það sem sé rétt niðurstaða miðað við atvik máls, jafnvel þótt það komi síðar fram. Ef í ljós komi að ákvörðun hafi verið röng beri Tryggingastofnun að leiðrétta ákvörðunina.

Samkvæmt 53. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna. Þetta sé grundvallarregla laganna og Tryggingastofnun beri að stuðla að því að þessi niðurstaða fáist í málum. Tryggingastofnun beri að komast að réttri niðurstöðu um upphaf örorku og engu máli skipti þótt ákvörðun sé tekin síðar, eins og krafa sé gerð um í þessu máli. Stofnuninni sé heimilt og skylt að ákvarða örorku frá og með þeim tíma sem skilyrði hennar hafi verið uppfyllt í raun og veru. Einu skorður laganna við því að taka ákvörðun aftur í tímann sé að finna í reglu 4. mgr. 53. gr. um að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun hafi borist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg hafi verið til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta. Að öðru leyti séu ekki takmörk á því að Tryggingastofnun komist að ákvörðun aftur í tímann. Hvorki ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaga, almannatryggingalaga né önnur ákvæði komi í veg fyrir að niðurstaða í máli kæranda verði rétt miðað við staðreyndir málsins.

Auk þess geti stjórnvald alltaf afturkallað ákvörðun samkvæmt almennum reglum og 25. gr. stjórnsýslulaga. Verði litið svo á að skilyrði endurupptöku séu ekki til staðar sé rétt að úrskurðarnefndin beini því til Tryggingastofnunar, enda megi ljóst vera af gögnum málsins að skilyrði 75% örorkumats hafi verið til staðar þegar árið 2013.

Aðalatriði málsins sé að ná fram afturvirkri leiðréttingu til þess að leiðrétta það sem aflaga hafi farið í upphafi þannig að borgarinn fái réttindi sín að fullu. Það eina sem eigi að skipta Tryggingastofnun máli sé að borgarinn fái rétta niðurstöðu. Rétt sé að minna á að réttindi samkvæmt lögum um almannatryggingar eigi sér stoð í 76. gr. stjórnarskrárinnar og slík réttindi falli ekki niður.

Þá segir í kæru að Tryggingastofnun þurfi að sýna fram á hvaða breytingar hafi orðið á ástandi kæranda og þar með á milli ákvarðana um örorkumat á árunum 2014 og 2016. Eins og áður segi hafi seinni ákvörðun Tryggingastofnunar verið sú að örorka kæranda væri 75%, þrátt fyrir að sömu aðstæður og öll einkenni hafi verið til staðar hjá kæranda og hefðu verið frá árinu 2013.

Tryggingastofnun beri ábyrgð á rannsókn málsins en auk þess beri stofnunin ábyrgð á því að setja mál í réttan farveg, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 37. gr. laga um almannatryggingar. Þannig hafi það meðal annars verið skylda Tryggingastofnunar að kynna sér aðstæður kæranda aftur í tímann og kanna aðstæður hans með hliðsjón af því. Tryggingastofnun hafi átt að afla eða óska eftir frekari gögnum hafi eitthvað verið óljóst, meðal annars um ástand kæranda aftur í tímann. Þetta hafi átt sérstaklega við þar sem kærandi hafi áður sótt um og augljóslega litið svo á að skilyrði 75% örorku væru til staðar frá árinu 2013.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins virðist vísað til þess að kærandi hafi fengið örorkustyrk í stað örorkulífeyris þar sem hann hafi verið í námi eða hlutastarfi. Slíkt eigi þó ekki að hafa nein áhrif á örorkumatið sjálft, enda byggi það á læknisfræðilegu mati og sé óháð því hvort umsækjandi sé í hlutastarfi eða námi. Kærandi hafi á þessum tíma verið X ára gamall og í framhaldsnámi.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar sé því haldið fram að kröfur kæranda á grundvelli örorkumats frá 2013 séu fyrndar. Hið rétta sé þó að kærandi sé í máli þessu að freista þess að ná fram leiðréttingu á örorkumatinu einu og sér. Þær fjárkröfur sem mögulega leiði af örorkumati séu ekki til úrlausnar í þessu máli, enda séu þær sérstakt úrlausnarefni.

Kærandi vilji einfaldlega fá staðfestingu á því að hann hafi átt að vera með 75% örorkumat frá og með október 2013, enda sé það rétt niðurstaða um ástand kæranda á þeim tíma. Hvaða kröfur verði svo gerðar í framhaldinu sé annað mál og ekki til úrlausnar í þessu máli. Kærandi hafi sjálfstæða hagsmuni af því einu og sér að verða metinn til 75% örorku.

Kærandi hafi fyrst fengið 75% örorkumat með gildistíma frá 1. júní 2016. Á umsókninni hafi kærandi þó sótt um afturvirkar greiðslur, en það hafi ekki verið tekið til greina við afgreiðslu umsóknarinnar. Tryggingastofnun þurfi að rökstyðja og sýna fram á hvers vegna skilyrði til þess að ákvarða 75% örorku aftur í tímann hafi ekki verið til staðar.

Í athugasemdum kæranda, dags. 10. september 2020, segir að kærandi telji rétt og eðlilegt að röng ákvörðun verði leiðrétt. Tryggingastofnun ætti einnig að stefna að sama markmiði. Hlutverk stofnunarinnar sé einungis að leysa úr málum með réttum hætti í samræmi við gildandi reglur. Komi í ljós mistök ætti stofnunin að greiða fyrir því að þau mistök verði leiðrétt.

Afstaða Tryggingastofnunar í þessu máli virðist aftur á móti vera sú að koma með öllum ráðum í veg fyrir að ákvörðun, sem hafi mögulega verið röng, verði tekin til endurskoðunar. Sú afstaða sé í andstöðu við markmið og tilgang stofnunarinnar. Stofnun eigi ekki að „verja“ ákvarðanir sínar án nokkurrar sjáanlegrar ástæðu, einkum ef líklegt sé að ákvörðun sé röng.

Krafa kæranda lúti fyrst og fremst að því að fá ákvörðunina endurupptekna. Hver niðurstaðan verði úr endurupptökumáli sé svo næsta skref. Kærandi telji að gögn málsins dugi að minnsta kosti til þess að réttlæta endurupptökuna sjálfa. Framhaldið sé annað mál sem beri ekki að blanda saman við endurupptökuna.

Tryggingastofnun hafi í raun ekki hagsmuni af því að leggjast gegn endurupptökunni. Verði niðurstaðan önnur en í fyrri ákvörðun hafi Tryggingastofnun stuðlað að því markmiði að rétt sé leyst úr málum. Verði niðurstaðan sú sama og áður sé allt óbreytt og Tryggingastofnun hafi styrkt trúverðugleika ákvarðana sinna gagnvart borgurunum.

Tryggingastofnun byggi synjun um endurupptöku örorkumats kæranda á því að ekki verði annað séð en að kærandi hafi fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður séu til að endurupptaka málið.

Þessi fullyrðing Tryggingastofnunar sé ekki studd neinum gögnum og sé raunar í andstöðu við gögnin sem bendi til þess að afgreiðslan hafi verið röng á sínum tíma. Í athugasemdunum er gerð grein fyrir því hvað það er í gögnum málsins sem kærandi telji benda til þess að afgreiðslan hafi verið röng.

Kærumálið snúist um ákvörðun á mati á örorku og hvort rétt sé að endurupptaka þá ákvörðun. Beri því einungis að kanna hvort skilyrði séu fyrir því að Tryggingastofnun endurupptaki eða afturkalli ákvörðun sína. Öll önnur atriði séu óviðkomandi en komi mögulega til úrlausnar síðar. Hvað varði endurupptökuna eina og sér skipti til dæmis ekki máli hvort Tryggingastofnun hafi leiðbeint með fullnægjandi hætti um gagnaöflun, rökstuðning og kæruheimildir á sínum tíma. Þá skipti ekki heldur máli hvort kærandi hafi kært eða óskað eftir frekari rökstuðningi á sínum tíma eða hvort möguleg fjárkrafa sé fallin niður fyrir fyrningu eða önnur kröfuréttarleg atriði.

Öll framangreind atriði séu endurupptökunni óviðkomandi, enda sé ekkert þeirra skilyrði fyrir endurupptöku eða afturköllun, hvorki samkvæmt almennum reglum stjórnsýsluréttar né þeirra sérstöku reglna sem gildi samkvæmt lögum um almannatryggingar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á beiðni um endurupptöku á örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Réttur til 75% örorkumats sé metinn á grundvelli örorkumatsstaðals sem er fylgiskjal með reglugerðinni.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Um endurupptöku máls segi í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða

2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“

Í erindi, dags. 5 nóvember 2019, hafi verið óskað eftir endurupptöku örorkumats kæranda frá 5. mars 2014. Farið hafi verið fram á að gildistími 75% örorkumats yrði endurskoðaður og hann metinn með 75% örorkumat afturvirkt að minnsta kosti frá því hann fékk Parkinson sjúkdómsgreiningu.

Með bréfi, dags. 23. janúar 2020, hafi verið synjað endurupptöku á örorkumati kæranda, dags. 5. mars 2014, á grundvelli þess að ekki yrði annað séð en að kærandi hefði fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður væru til að endurupptaka málið.

Við örorkumat, dags. 5. mars 2014, hafi legið fyrir umsókn, dags. 9. desember 2013, læknisvottorð C, dags. 11. nóvember 2013,  spurningalisti, dags. 9. desember 2013, og skoðunarskýrsla, dags. 17. febrúar 2014. Kæranda hafi verið synjað um örorkumat.

Í skoðunarskýrslu, dags 17. febrúar 2014, hafi kærandi fengið 14 stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins og fjögur stig í andlega hlutanum og hafi þannig ekki uppfyllt skilyrði fyrir 75% örorku.

Vakin skuli athygli á því að sjúkdómsgreining ein og sér gefi ekki tilefni til mats á örorku þar sem við örorkumat sé verið að meta færni einstaklings. Kærandi hafi þannig ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins í liðnum „að nota hendur“ á grundvelli þess að hann hafi upplýst að hann gæti allt sem spurt hafi verið um í þeim lið og að hann hafi verið búinn að missa töluvert fínhreyfingar áður en hann hafi fengið lyfin en geti nú flest aftur. Þarna hafi því ekki verið gefin stig eingöngu miðað við sjúkdómsgreiningu heldur miðað við færni kæranda, þ.e. á grundvelli þess að lyf við sjúkdómi kæranda hafi komið honum að gagni á þessum tímapunkti og færni hans hafi því aukist frá því sem hafði verið áður en hann hafi fengið lyfin.

Varðandi synjun á örorkustyrk hafi vantað orðið „ekki“ í setninguna um það í bréf, dags. 23. janúar 2020. Þar sem örorkustyrkur greiðist þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar hafi upplýsingar um að kærandi væri í námi og hlutastarfi haft í för með sér að ekki hafi verið talið tilefni til að meta honum örorkustyrk.

Við afgreiðslu umsóknarinnar hafi kæranda verið leiðbeint um heimild til að óska eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni annars vegar og um heimild til að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar almannatrygginga hins vegar, en það hafi hann ekki nýtt sér.

Við örorkumat, dags. 2. ágúst 2016, hafi legið fyrir tvær umsóknir um örorkulífeyri. Önnur, dags. 18. maí 2016, þar sem óskað hafi verið eftir uppbót á lífeyri vegna lyfja- og sjúkrakostnaðar og hin, dags. 26. maí 2016, en í báðum umsóknum hafi verið óskað eftir örorkulífeyri frá 1. september 2015. Einnig hafi legið fyrir læknisvottorð D, dags. 4. maí 2016, og spurningalisti, dags. 26. maí 2016. Samþykkt hafi verið að meta kæranda til 75% örorku frá 1. júní 2016, þ.e. miðað við næsta mánuð eftir að öll gögn vegna umsóknarinnar höfðu borist.

Ástæða þess að ekki hafi þótt ástæða til að meta kæranda 75% örorku aftur í tímann hafi verið sú að í læknisvottorðinu hafi komið fram upplýsingar um að kærandi hefði orðið fyrir áfalli vegna árásar í ágúst 2015 sem hefði haft áhrif á andlega líðan hans, að minnsta kosti tímabundið án þess að tengjast veikindum hans og að ástand hans væri orðið verra þótt ekki hafi komið fram skýrar upplýsingar um tímasetningu á þeirri versnun.

Eins og áður hafi kæranda verið leiðbeint um heimild til að óska eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni annars vegar og um heimild til að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar almannatrygginga [nú úrskurðarnefndar velferðarmála] hins vegar, en það hafi hann ekki nýtt sér.

Í samræmi við 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 séu mál ekki tekin upp á nýjan leik ef meira en ár sé liðið frá þeirri ákvörðun sem óskað sé endurupptöku á, nema veigamiklar ástæður mæli með því. Tryggingastofnun telji að kærandi hafi fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því sé ekki að sjá að veigamiklar ástæður séu til þess að endurupptaka málið.

Auk þess megi benda á að hugsanleg krafa vegna örorkumats á árinu 2014 sé fyrnd en réttur á einstökum mánaðarlegum greiðslum lífeyris almannatrygginga fyrnist á fjórum árum samkvæmt 3. gr. laga um fyrningu kröfuréttinda nr. 150/2007, sbr. 6. gr. sömu laga.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja endurupptöku á örorkumati kæranda, dags. 5. mars 2014, og upphafstíma örorkumats, dags. 2. ágúst 2016, hafi verið rétt í þessu máli.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. janúar 2020, á beiðni kæranda um endurupptöku örorkumata frá 5. mars 2014 og 2. ágúst 2016.

Í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt tekið til meðferðar á ný. Ákvæði 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er svohljóðandi:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða

2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“

Endurupptökubeiðni kæranda lýtur að örorkumötum Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. mars 2014 og 2. ágúst 2016. Beiðni um endurupptöku barst Tryggingastofnun þann 5. nóvember 2019, eða meira en ári eftir að umræddar ákvarðanir voru teknar, og því þurfa veigamiklar ástæður að vera fyrir hendi svo að unnt sé að endurupptaka málin, sbr. 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Á grundvelli örorkumatsins frá 5. mars 2014 var kæranda synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk en kærandi óskar eftir að honum verði metinn örorkulífeyrir, 75% örorka, frá október 2013 þegar hann var greindur með Parkinsons sjúkdóminn. Á grundvelli örorkumatsins frá 2. ágúst 2016 var kæranda metin 75% örorka frá 1. júní 2016 og ráða má af gögnum málsins að kærandi óski eftir því að upphafstíma þess mats verði breytt þannig að samþykktar verði greiðslur örorkulífeyris tvö ár aftur í tímann. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi gerði engar athugasemdir við fyrrgreind örorkumöt fyrr en 5. nóvember 2019 þegar hann óskaði eftir endurupptöku.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda reiknast fyrningarfrestur kröfu frá þeim degi sem kröfuhafi gat fyrst átt rétt til efnda. Samkvæmt 3. gr. laganna er almennur fyrningarfrestur kröfuréttinda fjögur ár. Sá frestur gildir um einstakar gjaldfallnar örorkulífeyrisgreiðslur, sbr. 3. málsl. 6. gr. laganna. Með vísan til þess er hugsanleg krafa kæranda um greiðslu örorkulífeyris aftur í tímann að mestu leyti fyrnd.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekkert bendi til þess að úrlausn málsins geti haft þýðingarmikið fordæmisgildi. Þá eru hagsmunir kæranda af úrlausn málsins, að mati úrskurðarnefndar, ekki það mikilsverðir að rétt sé að endurupptaka málið einungis á þeim grundvelli. Úrskurðarnefndin horfir til þess að hugsanleg krafa kæranda um greiðslu örorkulífeyris er að mestu leyti fyrnd og sá hluti hugsanlegrar kröfu sem ekki er fyrndur varðar örorkulífeyrisgreiðslur vegna tímabils sem er löngu liðið.

Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki séu veigamiklar ástæður sem mæla með því að endurupptaka örorkumöt Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. mars 2014 og 2. ágúst 2016.

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála beini þeim tilmælum til Tryggingastofnunar að afturkalla ákvarðanir sínar frá 5. mars 2014 og 2. ágúst 2016. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að hlutverk nefndarinnar sé að úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt er fyrir um í lögum sem kveða á um málskot til nefndarinnar, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Ágreiningur í kærumáli þessu lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. janúar 2020, um að synja beiðni kæranda um endurupptöku örorkumata. Úrskurðarnefndin tekur því einungis til skoðunar ágreiningsefni sem lúta að þeirri ákvörðun. Þegar af þeirri ástæðu er ekki fallist á þá beiðni kæranda að beina tilmælum til Tryggingastofnunar um að afturkalla ákvarðanir sínar frá 5. mars 2014 og 2. ágúst 2016. 

Með hliðsjón af öllu framangreindu er ákvörðun Tryggingarstofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurupptöku örorkumata staðfest.

 


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. janúar 2020 um endurupptöku á örorkumötum A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira