Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 420/2020

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 420/2020

Miðvikudaginn 11. nóvember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 1. september 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. júlí 2020, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 10. júní 2020. Með örorkumati, dags. 28. júlí 2020, var umsókn kæranda synjað. Með tölvubréfi 11. ágúst 2020 fór kærandi fram á rökstuðning stofnunarinnar fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi, dags. 19. ágúst 2020. Undir rekstri málsins sótti kærandi á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 4. september 2020 sem var synjað með örorkumati, dags. 1. október 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. september 2020. Með bréfi, dags. 2. september 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. október 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. október 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að fullnægjandi upplýsingar hafi ekki komið fram í viðtali við tryggingalækni. Sem dæmi hafi ekkert verið fjallað um kvíða og þunglyndisvandamál eins og komi fram í læknisvottorði B.

Andleg heilsa kæranda hafi versnað til muna eftir úrskurðinn og vegna þess sé búið að breyta og auka við lyf. Kærandi sé búin að vera á örorku frá árinu 2006 vegna slyss sem hún hafi lent í X. Ekkert hafi breyst hjá kæranda nema það að hún hafi elst. Kærandi sé alltaf með verki í hægri fæti og nú síðustu ár í hægri mjöðm og baki ásamt miklum höfuðverkjum sem hún fái reglulega. Kærandi eigi erfitt með allar daglegar athafnir.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á endurmati örorku.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um nr. 379/1999 örorkumat.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 10. júní 2020. Með örorkumati, dags. 28. júlí 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumatstaðals hafi ekki verið uppfyllt.

Kærandi hafði áður fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. febrúar 2007 til 30. apríl 2007 og örorkulífeyri frá 1. maí 2007 til 30. júní 2020.

Beiðni kæranda um rökstuðning, dags. 11. ágúst 2020, hafi verið svarað með bréfi, dags. 19. ágúst 2020.

Kærandi hafi sótt að nýju um örorkumat með umsókn, dags. 4. september 2020, ásamt læknisvottorði B, dags. 27. ágúst 2020. Með örorkumati, dags. 1. október 2020, hafi kæranda verið synjað að nýju um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 28. júlí 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 10. júní 2020, læknisvottorð C (vegna endurnýjunar umsóknar um örorkubætur vegna slyss), dags. 8. júní 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 21. júlí 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði C, dags. 8. júní 2020.

Í skoðunarskýrslu, dags. 20. maí 2020, hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleikinn versni fari hún aftur að vinna. Kærandi hafi því ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins og eitt stig í andlega hluta staðalsins en það nægi ekki til að fá samþykkt örorkumat.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur fram í læknisvottorði, dags. 27. ágúst 2020.

Upplýsingar í læknisvottorði hafi ekki þótt gefa tilefni til breytinga á örorkumati, dags. 28. júlí 2020, enda hafði kærandi í skoðunarskýrslu, dags. 21. júlí 2020, ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins og einungis eitt stig í andlega hluta staðalsins. Með örorkumati, dags. 1. október 2020, hafi kæranda því verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja örorkumati á grundvelli þess að skilyrði staðals séu ekki uppfyllt, hafi verið rétt í þessu máli.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 27. ágúst 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Ofnæmi

Eftirstöðvar eftir slys

Mixed anxiety and depressive disorder

Gastro-oesophageal reflux disease

Coxarthrosis, unspecified]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Var líkamlega hraust sem barn og unglingur, fór snemma að bera á kvíða og þurfti á sálfræðingi að halda um tíma ung að árum.

Fann oft fyrir verk í maganum, vanlíðan. Lauk grunnskóla en hélt ekki í frekara nám. Vann lengi við X allt til ársins X þegar hún lenti í allskonar heilsubresti og slysi. Hefur verið óvinnufær og metin til fullrar örorku eftir það.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda nú segir í vottorðinu:

„A er X ára kona sem að hefur verið í minni umsjá frá árslokum X. Hún hefur átt við líkamlega og andlega kvilla og sjúkdóma að stríða. Hennar helsta vandamál hefur verið kvíði og mikið álag […]. Fær depurðarsveiflur og við það að skoða hennar sögu hefur komið í ljós að hún hefur prófað ýmis lyf, m.a. Venlafaxine, Mianserin og fleiri lyf en hin síðustu ár hefur hún tekið inn Fluoxetin með þokkalegum árangri en þó ekki betri en svo að ég varð að bæta við Wellbutrin sem meðferð. Hefur farið í sálfræðiviðtöl. Hefur átt mjög erfitt útaf X sem hefur átt við X að stríða. Hefur tekið mikið á og valdið henni þungum áhyggjum. Hvað líkamlega heilsu varðar lenti hún í slæmu slysi árið X, […]. Þetta hefur háð henni alla tíð, á erfitt með göngu, getur ekki gengið langar leiðir án þess að hvíla sig. Þarf vandaðan skófatnað. Þetta hefur háð henni varðandi alla hreyfingu, stórmál t.d. að hjóla, getur ekki skokkað og getur ekki einu sinni stundað sund útaf miklum verkjum í ganglimum. Árið X var hún líka með slæma verki í mjöðminni og reyndist vera með slitgigt í mjöðm samkvæmt röntgenrannsókn í Domus Medica. 2008 reyndist hún vera með slitbreytingar í lendhrygg, sérstaklega L5-S1. Hún er stirð í öllum hreyfingum eins og kemur fram í vottorði C bæklunarlæknis. Talsverðir verkir í hálshrygg sem gerðu það að verkum að hún var mynduð í Domus Medica í kringum 2010 og var með slitbreytingar og liðbilslækkanir.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir í vottorði:

„Samanber færslu C bæklunarlæknis.

Hún reynist vera með 22 MADRS stig í geðrænni skoðun. Ber þar mest á áberandi kvíða, áhyggjum og svefntruflunum. Matarlyst er misjöfn. Hefur fengið sjálfsvígshugsanir og versnandi upp á síðkastið. Var í viðtali hjá tryggingalækni og hreinlega þorði ekki að viðurkenna þá staðreynd. Þetta eru hugsanir sem ég kannast við og hafa komið fram hér í skoðun. Hefur ekki skipulagt neitt í þessa veru og þrátt fyrir hugsanir hef ég ekki metið hana í sjálfsvígshættu. Engu að síður ótvírætt sjálfsvígshugsanir.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2005 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 8. júní 2020, og þar er greint frá sjúkdómsgreiningunni verkur í lið og að ástæða óvinnufærni sé verkir í hné og hægri mjöðm. Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„Hefur eitthvað versnað. Er ekkert að vinna.“

Með kæru barst samskiptaseðill vegna niðurstöðu rannsókna 4. júlí 2013 og afrit af læknabréfi, dags. 27. mars 2020. Einnig bárust með niðurstöður rannsókna vegna röntgenmyndar af mjaðmagrind og hægri mjöðm, dags. 8. apríl 2020, þar segir:

„Það getur verið örlítill brjóskþynning centralt í hægri mjöðm en þetta er minni háttar og annars vel við haldið í liðbili í báðum mjöðmum og beingerðin er eðlileg. Litlar skerpingar sjást við sacroiliaca liði bilat,. ekki ólíkt því og sást við TS af pelvis 15.03.10.“

Einnig barst með kæru læknisvottorð C, dags. 6. ágúst 2020, og þar segir:

„Vann […] en varð að hætta vegna verkja frá fæti en þar er slit í mjöðm skv rtg í dómus. 2008 sást slitbreytingar í TS af lendhrygg sem sýndi slit neðst l5-S1. Hún er stirð í öllum hreyfingum. Verið í só í Domus fyrir 10 árum sem sýndi diskbilslækkun C6-C7.

Síðan er hún augljóslega haldin kvíða þar sem þessi synjun á örorku hefur létt til mikillar andlegar vanlíðunnar og getur heimilslæknis staðfest það. Við skoðun í dag 25/8 2020 Þá er hún sérstklega aum lumbosacralat hægra meginn og verkjar sérstklega við bakréttu. er með innrotasjonsverki frá hægri mjöðm ekki vinstri. Einnig væ eymsli neðst í hálshrygg. Hún er áberandi kvíðin.

[…]“

Meðal gagna málsins eru meðal annars læknisvottorð C, móttekið 4. janúar 2007, læknisvottorð, dagsett 3. mars. 2009, 27. janúar 2012 og 23. apríl 2015. Í framangreindum læknisvottorðum C, vegna endurmats á örorku, kemur fram að kærandi hafi ekkert skánað í hnénu og að hún sé enn jafn óvinnufær.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu á árinu 2007. Þar lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að hún sé alltaf með verki í fætinum (mismikið) hún þreytist fljótt í fætinum og sé slæm á kvöldin eftir vinnu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún geti beygt sig en ekki kropið vegna mikilla verkja í hné. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að það slæmt að vera í kyrrstöðu, verkur, pirringur í fæti og hiti í sköflungi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún í eigi erfiðleikum við að ganga þannig að hún þreytist á að ganga og haltri vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að það smelli og braki í hnénu og að hún þurfi að halda í handrið upp og niður. Þá finni hún verki í mjöðmum og hnjám við að ganga upp og niður stiga en gangi þá frekar hægt í stigum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera þannig að hún fái í verk í hné við að lyfta og bera. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða játandi.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 21. júlí 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið meira en í tvær klukkustundir. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„kveðst vera 170 cm að hæð og 75 kg að þyngd Situr í viðtali í 40 mínútur án þess að standa upp og að því að virðist án vandkvæða. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak Nær í 2 kg lóð frá gólfi en þarf að beygja sig í hnjám og viss óþægindi. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Gengur upp og niður stiga án þess að styðja sig við og eðliega að sjá en kveðst vera komin með verk í hné og mjöðm hægra megin.“

Heilsufars og sjúkrasögu kæranda er lýst svo:

„Samkvæmt læknisvottorði þá verkir í hægra hné. E skar það á sínum tíma. Hefur verki við hreyfingu um hnéð og hægri mjöðm, en verkir nú í hnénu einnig í kyrrstöðu og ekki bara við álag. X þá keyrði bill á hana X og brot. Fór í aðgerð hjá E X. Settur teinn sem var tekinn X-X árum seinna og síðan alltaf verkir í hægri fæti . Ef hún gerir eitthvað það verkir og fær bólgu í hnésbót (Bakers cystu ). Brot einnig á vinstri fótlegg en það ekki að há henni í dag. Síðan 2005 þá hitt C fyrir einhverjum árum, en ekki ábending fyrir liðskipti. Verið að fá óþægindi í hægri mjöðm og í bak. Verið í sjúkraþjálfun í nokkur skipti í vetur en ekkert verið í sjúkraþjálfun síðan að slysið átti sér stað. Þekkt slit og verkir í hægra hné og niður í sköflung og verkir eiga til að koma upp í læri ef hún er búin að gera eitthvað. Ganga langt hjóla. Leitað til læknis vegna mjaðmar fyrir ca ári síðan og send í rannsóknir og það greint slit. Erfitt að setja í uppþvottavél og skúra. Gengur ekki eins langt og hún myndi vilja. Verður að passa sig vel. Erfitt með garðinn o.s.frv. Andlega verið nokkuð góð. Hefur rætt við heimilislækni og verið á Fluoxitin. Fannst fyrir 1.5 ári síðan að hún væri leið. Finnur ekki mikinn mun. Ekki vonleysi og neitar dauðahugsunum. Ekki leitað til sálfræðings eða geðlæknis. Sonur X og verið það í X ár. […] Börn hans […] koma oft til A. Á X barnabörn sem eru mikið hjá henni“

Dæmigerðum degi er lýst svo:

„Vaknar um kl 7.30 fer í göngutúr með dóttur ca 30-40 mínútur. Kemur heim og leggur sig. Sefur til 10.30 -11.00. Fer síðan að búa um.[…] Gerir heimlilisstörf. Tekur við barnabörnum. X þá sækir hún barn X […] kl 16 og skilar honum kl 20. Næsta barn á X frá 16.15 og til 19 . […] Annað barnið af tveimur. X á börn sem að hún passar þegar hún þarf að fara eitthvað. […] Farið í sund á morgnana einu sinni í viku með […]. Fer í bíl í sundið. Reynir að fara í göngutúr einnig seinni part eða að kvöld. Reynir þá að ganga 1 klst. […] Gerir flest heimlilisstörf nema er búin að fá X til að setja í uppþvottavél þar sem að hún á erfitt með að bogra. Klárar að setja í þvottavél. Fer í búðina og kaupir inn þá oftast með maka. Setur í körfuna en erfiðara að taka upp úr henni. Fer eitthvað í búðina sjálf. Les lítið nema í símanum. Hlustar mikið á hljóðbækur. Storytel. Áhugamál eru og hafa verið heimilið garðurinn og börnin. Reynir að sinna því. Fer stundum í garðinn sem að henni finnst gaman að gera á sínum hraða. Vill hafa allt í reglu og smámunasöm og vill að allt sé komið í gott lag áður en hún fer að sofa. Hittir fólk og á vinkonur. […]. Fer í bío og leikhús. Fer í á X þaðan sem að hún er ættuð. Verður að stoppa reglulega ca 1.5-2.0 klst fresti. Verður að hafa fótinn í ákveðinni stöðu þannig að hún er ekki að keyra sjálf. Sest fyrir framan sjónvarp kl 21. Sofnar oft fyrir framan sjónvarp og sefur í 2klst og fer upp í rúm um kl 24.-00.30. Sofnar fjótt og svefninn í lagi. Aðeins að vakna vegna mjaðmar. Gengur þá aðeins um og steinsofnar aftur.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega verið nokkuð góð. Hefur rætt við heimilislækni og verið á Fluoxitin. Fannst fyrir 1.5 ári síðan að hún væri leið. Finnur ekki mikinn mun. Ekki vonleysi og neitar dauðahugsunum. Ekki leitað til sálfræðings eða geðlæknis. Sonur fíkill og verið það í 10 ár. […]“

Atferli í viðtali er lýst svo:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt og lundafar telst eðlilegt. Ekki vonleysi og neitar dauðahugsunum.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla E en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 24. apríl 2007. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 400 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir ekki þörf á að skoða geðheilsu kæranda þar sem ekki sé saga um geðræna erfiðleika.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda ekki metin til stiga. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skoðunarskýrslu er því andleg færniskerðing kæranda metin til eins stig.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir Tryggingastofnun féllst á að kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku á árinu 2007 vegna líkamlegra veikinda og 75% örorkumat hefur verið framlengt þrisvar sinnum, síðast með ákvörðun, dags. 5. júní 2015, með gildistíma til 30. júní 2020. Tryggingastofnun hefur reglulega endurmetið örorku kæranda án skoðunar, fyrir utan skoðun sem framkvæmd var 24. apríl 2007, vegna fyrstu umsóknar kæranda um örorkulífeyri.

Í kjölfar umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í júní 2020 ákvað Tryggingastofnun að rétt væri að senda kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar. Fyrir liggur að niðurstöður umræddra skoðanaskýrslna eru mjög ólíkar og má ráða af því að mjög mikil breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum 13 árum. Með hliðsjón af fyrri skoðunarskýrslu fékk kærandi 28 stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og ekkert stig fyrir andlega hluta staðalsins. Samkvæmt seinni skoðunarskýrslunni fékk kærandi ekkert stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og eitt stig í andlega hluta staðalsins. Ekki kemur nægilega skýrt fram í skoðunarskýrslu hvaða breytingar hafi orðið á heilsufari og ástandi kæranda í einstökum atriðum samkvæmt örorkustaðli. Í fyrirliggjandi læknisvottorði C vegna endurmats, dags. 8. júní 2020, segir til að mynda að kæranda hafi frekar versnað og að auki er getið um að nú séu einnig verkir í mjöðm. Þá er greint frá því í læknisvottorði B, dags. 27. ágúst 2020, að kærandi sé óvinnufær og greint frá að kærandi glími við kvíða, áhyggjur og svefntruflanir og að niðurstaða í geðrænni skoðun hafi verið 22 MADRS stig. Í greinargerð Tryggingastofnunar er hvorki fjallað um þessa miklu breytingu á milli skoðana né tekin afstaða til þess sem fram kemur í læknisvottorði C um að kæranda hafi frekar versnað og ekki er fjallað um upplýsingar í læknisvottorði B um versnandi andlega heilsu kæranda.

Úrskurðarnefndin telur óhjákvæmilegt í ljósi óútskýrðs misræmis á milli framangreindra skoðunarskýrslna og þess sem fram kemur í fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á nýju örorkumati. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira