Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 227/2025

Miðvikudaginn 4. júní 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 6. apríl 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. apríl 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 23. janúar 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 4. apríl 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. apríl 2025. Með bréfi, dags. 8. apríl 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. apríl 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. apríl 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Meðfylgjandi kæru var greinargerð móður kæranda þar sem segir að Tryggingastofnun hafi ekki tekið tillit til sálfræðiálits sem hafi fylgt umsókn kæranda en þar komi fram að kærandi muni ekki geta sinnt þessari endurhæfingu.

Kærandi geti ekki hugsað um sig sjálf og muni hvorki geta sinnt starfi né öðrum verkefnum. Þetta sé því eyðsla á tíma allra.

Kærandi sé fyrirburi, hún hafi fæðst 5,5 merkur. Frá því að kærandi hafi getað gengið hafi hún verið mjög ofvirk og fólk hafi minnst á að hvað það hlyti að vera erfitt að eiga svona ofvirkt barn. Einkenni einhverfu hafi farið að koma í ljós áður en hún hafi byrjað í grunnskóla, en einhverra hluta vegna hafi fyrst verið gerð ADHD greining og nokkrum árum seinna hafi hún verið greind með ódæmigerða einhverfu og þroskaskerðingu. Með árunum hafi munurinn á kæranda og bekkjarsystrum hennar orðið meiri og meiri. […] þegar hún hafi verið í 10. bekk. Það hafi verið mikið „sjokk“, hún segi sjálf hún muni ekki eftir fyrstu tveimur árunum á starfsbraut í B. Í B hafi hún átt að læra að hugsa um sig sjálf, s.s. elda, hreinlæti, peninga og fleira. Ekkert af þessu virðist hafa skilað sér til kæranda og í dag myndi hún ekki geta búið ein. Móðir kæranda hafi þegar rætt við eldri bróðir hennar um að hann yrði að hugsa um hana ef móðir þeirra myndi falla frá. Það sé alveg ótrúlegt að fólk sem taki ákvörðun um líf kæranda án þess að hafa hvorki séð né hitt hana. Mæðgurnar hafi farið til heimilislæknis sem þær hafi þurft að bíða lengi eftir. Umsókninni hafi verið synjað, móðir kæranda viti ekki hvað þessi „ókunnugi“ heimilislæknir hafi skrifað, hann hafi ekki skoðað kæranda en hafi einungis spurt móður hennar út í örfá atriði. Lækninum hafi þó verið afhent bréf frá sálfræðingi kæranda.

Þroskaaldur kæranda sé um 10 til 12 ára en það fari eftir aðstæðum. Sem dæmi megi nefna að hún sé mjög grönn, […] og 160 cm á hæð. Á tímabili hafi móðir kæranda verið að kenna henni um óæskilega einstaklinga á netinu, sína henni „rauðu flöggin“ og segja að maður fari ekki einn að hitta einhvern einstakling sem maður þekki ekkert, það gæti ýmislegt gerst. Viðbrögð kæranda hafi verið „ég get alveg lamið hann og komist í burtu“. Þetta svar hafi komið móður kæranda á óvart en sýni enn og aftur að hún kunni ekki að lesa rétt í aðstæður, vitsmunaþroskinn sé ekki réttur. Það sé ekki auðvelt þegar maður átti sig á því að barnið manns sé ekki og verði aldrei eins og hin börnin. Það séu örugglega meira en tvö ár síðan að móðir kæranda hafi verið spurð af hverju hún hafi ekki sótt ekki um örorku fyrir kæranda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 4. apríl 2025, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri skv. 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, t.d. að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 23. janúar 2025, ásamt því að skila inn spurningalista, dags. 30. janúar 2025, samantekt frá sálfræðingi, dags. 16. janúar 2025, og læknisvottorði, dags. 3. apríl 2025. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 4. apríl 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu sem greint er frá í læknisvottorði, dags. 3. apríl 2025.

Samkvæmt framangreindu læknisvottorði sé það mat læknis að kærandi sé óvinnufær og að ekki sé búist við því að færni aukist með tímanum.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 30. janúar 2025, og samantekt frá sálfræðingi, dags. 16. janúar 2025.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Af gögnum málsins megi ráða að kærandi sé með taugaþroskavanda og hafi verið greind með ódæmigerða einhverfu, ADHD og blendnar sértækar þroskaraskanir. Kærandi hafi fengið langa sálfræðimeðferð sem til standi að haldi áfram. Fram komi í gögnum málsins að erfiðleikar séu við athafnir daglegs lífs og sé þar með talin þörf á iðjuþjálfa. Kærandi hafi lokið námi á starfsbraut C. Í ljósi þess að fullum taugaþroska verði ekki náð fyrr en um 25 ára aldur og í samhengi við framangreint sé ekki talið tímabært að meta varanlega starfsgetu fram að ellilífeyrisaldri. Stofnunin telji rétt að kærandi fullreyni endurhæfingu áður en hún sé send í örorkumat, en í vissum tilfellum geti hann verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé sambærilegur örorkulífeyri.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Af öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Telji stofnuninn að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 4. apríl 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. apríl 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 3. apríl 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ATYPICAL AUTISM

ATTENTION DEFICIT DISORDER WITHOUT HYPERACTIVITY

MIXED DISORDER OF SCHOLASTIC SKILLS”

Um fyrra heilsufar segir:

„Greindist með einhverfu hjá þroska- og hegðunarmiðstöð í um 7. Bekk en það var grunur um það allt frá árinu 2012. Greind með ADHD hjá þroska- og hegðunarmiðstöð þegar hún var 5-6 ára gömul, 2009. Hún byrjaði á Concerta um 6 ára. Hún hætti á því á unglingsaldri. A var einnig greind með skerta vitsmunagetu. Hún var í eftirliti hjá E barnageðlækni. Hún hefur verið sl. 5 ár hjá sálfræðing í eftirliti. Hún býr hjá móður. Þessar greiningar valda henni verulegum erfiðleikum í daglegu lífi. Hún nærist ekki að eigin frumkvæði og því erfitt að viðhalda þyngd. Einnig er hún ófær um að taka sér til mat eða elda. A hefur ekki frumkvæði til að viðhalda hreinlæti. Það er mikil félagsleg einangrun. Hennar grunnástand fer aftur en ekki fram.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Enginn kontakt, lítur einstaka sinnum til móður sinnar sem talar fyrir hana. Svarar þegar aðspurð en er lokuð. Lágt geðslag og kvíðinn affect.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Hennar horfur á aukinni færni eru engar.“

Einnig liggur fyrir bréf F sálfræðings, dags. 16. janúar 2025, þar sem segir: 

„Frá febrúar 2020 til mars 2024, hefur undirrituð hitt A alls 69 sinnum. Mest hefur verið unnið með sorg […], en einnig með grunnstoðir andlegrar heilsu svo sem svefn, næringu og hreyfingu. Tímarnir eru best nýttir þegar móðir hennar er helminginn af tímanum og A hinn helminginn. Það tók A töluverðan tíma að opna sig við undirritaða og í fyrstu tímunum var setið í þögn. A er greind með ódæmigerða einhverfu, athyglisbrest og skerta vitsmunalega getu, sem veldur verulegum erfiðleikum í daglegu lífi. Mælitala vitsmunastarfs er 64. Hún lauk námi í menntaskóla á starfsbraut en í dag sinnir hún hvorki námi, vinnu né tómstundum. Í dag met ég hennar vanda eftirfarandi:

1. Takmörkuð hæfni til að mæta grunnþörfum

o          Nærist ekki að eigin frumkvæði, svefnmynstur hennar er mjög raskað, þar sem hún sefur á daginn og vakir á næturnar.

o          Hún kann ekki að elda sér mat, sem veldur því að hún getur ekki útvegað sér heilsusamlegt fæði án aðstoðar.

o          Nýlega hefur hún ítrekað upplifað einkenni sem líkjast blóðsykursfalli sem undirrituð tengir við litla fæðuinntöku. Einnig hefur hún verið að léttast töluvert.

2. Erfiðleikar við sjálfsumönnun og hreinlæti

o          Samkvæmt móður hefur A ekki frumkvæði að því að viðhalda hreinlæti eða skipulagi í eigin herbergi. Matarleyfar, skordýr og þvag hefur fundist í herbergi hennar.

3. Skert félagsleg virkni

o          A á aðeins vini á netinu og býr við mikla félagslega einangrun. Hún sýnir takmarkaða hæfni til að mynda og viðhalda félagslegum tengslum í persónu.

o          A skilgreinir sig stundum sem […], sem bendir til óhefðbundinnar skynjunar á sjálfsmynd.

4. Skortur á sjálfstæði tengt ferðalögum

o          A er ekki með bílpróf og notar ekki almenningssamgöngur. Hún kemst því ekki ein á milli staða og á heldur ekki frumkvæði að slíku. A er algjörlega háð móður sinni hvað þetta varðar.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með að lyfta og bera ásamt því að hún noti gleraugu. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún glími við geðræn vandamál með tilvísun í bréf frá sálfræðingi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 3. apríl 2025, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í vottorðinu er greint frá því að hennar horfur til aukinnar færni séu engar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum um eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni, þrátt fyrir að hún nái hugsanlega ekki aukinni starfsgetu. Fyrir liggur að kærandi er mjög ung að árum og hefur ekki látið reyna á endurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. apríl 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir