Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 328/2021 - Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 328/2021

Miðvikudaginn 3. nóvember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. júní 2021, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. júní 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 25. febrúar 2020. Með örorkumati, dags. 18. maí 2020, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. apríl 2020 til 31. mars 2023. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. kærumál nr. 254/2020, sem staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins með úrskurði, dags. 7. október 2020. Kærandi sótti aftur um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 9. febrúar 2021, en var synjað á ný. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með framlagningu endurhæfingaráætlunar frá VIRK, dags. 8. mars 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að ekki væru rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem kærandi hafi þegar fengið samþykkta samtals 36 mánuði á endurhæfingarlífeyri og væri því kominn í hámark tímabils endurhæfingarlífeyris lögum samkvæmt. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 3. maí 2021. Með örorkumati, dags. 15. júní 2021, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati með þeim rökum að kærandi væri með 50% örorku og væri einnig í virkri endurhæfingu og að jafna sig eftir skurðaðgerð. Því væri ekki tímabært að meta örorku að svo stöddu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. júní 2021. Með bréfi, dags. 30. júní 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. júlí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júlí 2021. Viðbótargagn barst frá kæranda þann 25. ágúst 2021 og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. ágúst 2021. Með bréfi, dags. 9. september 2021, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvubréfi 9. september 2021 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. september 2021. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á að tekin verði aftur til endurskoðunar ákvörðun Tryggingastofnunar um að veita kæranda örorkustyrk í stað tímabundins örorkulífeyris.

Í læknisvottorðum B sé veikindum kæranda lýst ítarlega og það sé augljóst að hann sé ekki tilbúinn til þess að fara út á vinnumarkaðinn strax.

Eins og kærandi hafi lýst áður hafi hann lent í umferðaróhappi 3. júlí 2017 og hafi ekki enn náð sér að fullu. Eins og komi fram í gögnum frá heimilislækni hafi kærandi orðið fyrir talsverðum líkamsmeiðslum sem hann sé enn að vinna úr. Sem dæmi megi nefna að hann hafi farið í aðgerð á hægra hné [...] 2021 sem talin sé tengjast afleiðingum bílslyssins. Kærandi sé á leið í aðgerð á vinstra hné [...] 2021. Þar sem kærandi sé enn að eiga við afleiðingar umferðaróhappsins hafi andlegri heilsu hans hríðvernsað, en kærandi hafi gert X tilraunir til að taka líf sitt.

Kærandi fái 167.100 kr. á mánuði samtals frá Tryggingastofnun, C og D. Kærandi sjái ekki hvernig nokkur geti lifað á þessum tekjum. Í dag sé kærandi kominn aftur til VIRK starfsendurhæfingar sem vonandi skili honum einhverjum árangri og á þann stað að hann komist aftur á vinnumarkaðinn. Þangað til væri gott að geta lifað við sæmilegt fjárhagsöryggi.

Í athugasemdum kæranda frá 9. september 2021 eru gerðar athugasemdir við það mat Tryggingastofnunar að bréf sálfræðingsins hafi ekki bætt neinu við mál hans. Í málum kæranda hafi ekki áður komið fram staðfesting frá sálfræðingi um andlegt ástand hans. Að mati kæranda staðfesti sálfræðingurinn að andleg heilsa kæranda hafi ekki verið rétt metin af skoðunarlækni á sínum tíma.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæran varði niðurstöðu örorkumats. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 25. maí 2021, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 15. júní 2021, með vísan til þess að samkvæmt örorkumati hafi skilyrði staðals um örorkulífeyri ekki verið uppfyllt vegna þess að kærandi væri í virkri endurhæfingu og auk þess væri hann enn að jafna sig eftir skurðaðgerð. Þess vegna hafi ekki verið tilefni til að breyta niðurstöðu fyrra örorkumats, dags 18. maí 2020, um tímabundna 50% örorku kæranda og rétt til örorkustyrks.

Ágreiningur málsins varði hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Stofnunin fari fram á að kærð ákvörðun verði staðfest.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi fyrst fengið endurhæfingartímabil samþykkt, dags. 11. apríl 2017, og hafi verið á endurhæfingarlífeyri samfleytt í 36 mánuði, eða frá 1. apríl 2017 til 31. mars 2020. Þar með hafi lokið rétti kæranda til endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Í framhaldinu hafi kærandi sótt um örorkulífeyri en hafi verið synjað, dags. 18. maí 2020, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt en að færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi þannig verið uppfyllt. Í samræmi við það hafi kærandi verið tímabundið metinn með 50% örorku, nánar tiltekið frá 1. apríl 2020 til 31. mars 2023.

Sú niðurstaða hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 26. maí 2020, sem hafi staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar með úrskurði í máli nr. 254/2020, dags. 7. október 2020.

Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 9. febrúar 2021, sem hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. mars 2021. Þar hafi komið fram að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um hæsta örorkustig og að endurhæfing kæranda væri ekki fullreynd að mati álitslæknis. Á þeim tímapunkti hafi kærandi verið á biðlista á Reykjalundi. Stuttu síðar hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 3. maí 2021, en hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 17. maí 2021, þar sem kærandi hafi lokið 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri og hafi því ekki átt rétt á frekari framlengingu endurhæfingartímabils, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 25. maí 2021, sem hafi verið synjað með bréfi frá Tryggingastofnun, dags. 15. júní 2021, á þeim forsendum að ekki væri tímabært að endurmeta örorku kæranda þar sem hann væri enn í virkri endurhæfingu, auk þess að vera að jafna sig eftir skurðaðgerð. Nýtilkomin gögn hafi því ekki gefið tilefni til að breyta fyrra örorkumati frá 18. maí 2020. Sú niðurstaða hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Við synjun á örorkumati hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat þann 15. júní 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 25. maí 2021, og læknisvottorð B, dags. 25. maí 2021, ásamt svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 3. júní 2021. Þá hafi einnig verið til staðar eldri gögn vegna fyrri örorkumata sem og fyrri mata á endurhæfingartímabilum kæranda. 

Samkvæmt læknisvottorði, dags. 25. maí 2021, sé kærandi greindur með kvíða og þunglyndi (e. mixed anxiety and depressive disorder) (F41.2), afleiðingar áverka á háls og búk (e. sequelae of injuries of neck and trunk) (T91), afleiðingar áverka á efri hluta líkamans (e. secuelae of injuries of upper limb) (T92) og vefjagigt (e. fibromyalgia) (M79.0). Þá segi að heilsuvandi og færniskerðing kæranda nú sé afleiðing [slyss] sem hann hafi lent í árið 2015 og bílslyss sem hann hafi lent í árið 2017. Árið 2015 hafi kærandi fengið áverka á öxl en í bílslysinu 2017 hafi hann fengið áverka á háls, bak og hné. Í framhaldinu hafi kærandi þróað með sér vefjagigt. Bera hafi farið á kvíða- og þunglyndiseinkennum hjá kæranda eftir slysið en hann ku einnig hafa verið greindur með ADHD sem barn. Að lokum segi að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 12. janúar 2021 en að búast megi við að færni hans aukist með tímanum og með hjálp læknismeðferðar og endurhæfingar. Samkvæmt læknisvottorði sé kærandi að sinna starfsendurhæfingu hjá VIRK og hafi gert það frá því í maí 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 3. júní 2021.

Skýrsla skoðunarlæknis liggi fyrir í málinu en læknirinn hafi tekið viðtal við kæranda sem og skoðað hann að beiðni Tryggingastofnunar þann 8. maí 2020 vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri, dags. 25. febrúar 2020.

Tryggingastofnun hafi ekki talið tilefni til þess að fá annað álit skoðunarlæknis þegar kærandi hafi sótti um örorkulífeyri með umsóknum, dags. 9. febrúar og 25. maí 2021, með tilliti til nýrra gagna sem hafi borist með báðum umsóknunum. Kærandi hafi því ekki verið boðaður í viðtal hjá skoðunarlækni eftir 8. maí 2020.

Tryggingastofnun hafi á ný farið yfir mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Sé þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á fyrri skoðunarskýrslu skoðunarlæknis og virt hana í ljósi annarra og nýrri læknisfræðilegra gagna sem liggi fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund. Slíkt gefi þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir meti það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefi sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis sé því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Hvað varði andlega færniskerðingu kæranda telji skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefi eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir meti það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Slíkt gefi eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir meti það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefi eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis sé andleg færniskerðing kæranda því metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Af framangreindum forsendum hafi læknum Tryggingastofnunar sýnst meðferð hjá kæranda í formi endurhæfingar ekki vera fullreynd og þar af leiðandi væri ekki tímabært að meta örorku hjá honum, þrátt fyrir að 36 mánuðum hafi verið náð á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Telji Tryggingastofnun það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Sé þar horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð. Færni kæranda til almennra starfa hafi þó verið talin skert að hluta og eigi hann því rétt á tímabundnum örorkustyrk. Að loknum gildistíma þess mats sé tímabært að endurmeta færni kæranda.

Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni. Að einhverju marki virðist það nú þegar hafa verið gert, sbr. upplýsingar í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 8. maí 2020, um að kærandi sé á biðlista hjá Reykjalundi sem og staðfesting frá sálfræðingi, dags. 30. apríl 2021, þess efnis að kærandi stundi sálfræðitíma.

Í kærunni og öðrum gögnum málsins komi einnig fram að kærandi hafi lokið 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri og eigi því ekki rétt á frekari greiðslum endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun þar sem sá réttur sé tæmdur. Í því sambandi vilji Tryggingastofnun einnig taka fram að mat á því hvort endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu kæranda, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður hans eða það hvort viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni. Það sjónarmið hafi einnig verið staðfest í mýmörgum úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála eins og til dæmis úrskurðum í málum nr. 20/2013, 33/2016, 352/2017 og 261/2018.

Tryggingastofnun vilji að lokum ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat að svo stöddu og sjá hver frekari framvinda verði í málum kæranda áður en læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli teljist uppfyllt, sé rétt. Sérstaklega í ljósi þess að kærandi sé enn í virkri endurhæfingu og hafi nýlega gengist undir skurðaðgerð sem hann sé að jafna sig eftir. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 9. september 2021, segir að stofnunin hafi skoðað viðbótargögn frá kæranda og telji ekki ástæðu til efnislegra athugasemda þar sem fjallað hafi verið um öll gögn og staðreyndir málsins í fyrri greinargerð stofnunarinnar. Vottorð sálfræðings frá 16. ágúst 2021 bæti ekki við neinu sem ekki hafi komið fram í málinu á fyrri stigum þess.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. júní 2021, þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd, þrátt fyrir að kærandi hafi fullnýtt endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 25. maí 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Mixed anxiety and depressive disorder

Sequelae of injuries of nec and trunk

Sequelae of injuries of upper limb

Fibromyalgia]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„A er með væga nýrnabilun, sem hefur verið í eftirfylgni hjá E nýrnalækni. kreatinin á bilinu 130-145.

ER með háþrýstingur, er á Losartan og einnig asthmi, frá barnsaldri, er á dagl. lyfjum.

Fékk Kawasaki sem barn.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„X ára maður sem lenti í [slysi] 2015, verið að glíma við afleiðingar þess síðan. Hann hlaut áverka á öxl, verið til meðferðar vegna þessa, ma farið í opnaaðgerð á vegum bækl. lækna vegna þessa. lengi í sjúkraþjálfun. Hann fór svo í Virk í starfsendurhæfingu. Hins vegar lenti hann í bílslysi 2017 og fékk þá tognunaráverka á háls og bak. Verk einnig með verk í hægra hné eftir bílslysið. Vegna þessa langvarandi verkja/slysa fór hann að vera alverkja í stoðkerfi. Hann hefur þróað með sér svæsna vefjagigt. Síðast staðfest af F gigtarlækni í janúar 2021. Þá er vægt slit í hálsi og mjóbaki. Hann er á Gabapentin vegna þessa. A er enn að glíma við verki í öxl, hálsi mjóbaki auk útbreiddra eymsla/verkja við festur framan á bringu, um axlir, um olnboga, meðfram hrygg, á efra baki, glut sv. og um hné.

A lenti í ýmsum áföllum í barnæsku, [...] sem barn og var lengi að glíma við það. Þá varð hann f. kynferðislegu ofbeldi [...]. ADHD greining sem barn.

Í endurhæfingarferlinum, þá fór að bera á kvíða og svo þunglyndiseinkenni. Hann fékk geðlægðarlotu og þurfti lyfjameðferð vegna þessa. Þá var hann í sálfræðiviðtölum á vegum Virk. Hann var búinn að jafna sig og í góðu geðhorfi þegar fór að bera á versnandi þunglyndiseinkennum með kvíða í haust og er hann á ný kominn á Sertral. Hann er í sálfræðiviðtölum nú, v. kvíða og áfalla í æsku. Nýleg sjálfsvígstilraun með lyfjum f. X vikum síðan.

A er nýkominn úr aðgerð, var með stórar Sinding Larsen kalkanir í báðum hnjám. Hann var mun verri hægra megin.

A hefur frá því í des. 2020 verið í sálfr. viðt. og í sjúkraþjálfun. Hann er að hefja endurh. hjá Virk frá 1. maí.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 12. janúar 2021 og varðandi horfur á vinnufærni hans hakar læknirinn við þá svarmöguleika að líkur séu á að færni aukist eftir læknismeðferð, eftir endurhæfingu og með tímanum. Í frekara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Versnandi frá því í desember 2020. Sótt um hjá Virk, og er hann í starfsendurhæfingu hjá þeim nú frá byrjun maí.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 30. apríl 2021, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri og læknisvottorð, dags. 25. febrúar 2020, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri sem eru að mestu samhljóða framangreindu vottorði hennar ef frá er talið það mat læknisins að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. febrúar 2015

Með kæru lagði kærandi fram starfsendurhæfingarmat VIRK, en þar kemur fram að áætluð tímalengd í starfsendurhæfingu séu sex mánuðir. Í niðurstöðu, dags. 19. apríl 2021, segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Talið er að starfsendurhæfing hjá Virk auki líkur á endurkomu til vinnu. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Verkir í vinstri öxl eru helsta líkamlega hindrunin og takmarka val á atvinnu en ekki atvinnuþátttöku í sjálfu sér. Sálrænt myndi honum líklegast vegna betur í hentugri vinnu. Það er talið raunhæft að stefna á vinnu haustið 2021 en mögulega kemst hann inn í nám í [...] í millitíðinni og getur þá útskrifast í fullt nám haustið 2021. Lagt er til að stefna að fullri atvinnuþáttöku haustið 2021.“

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram vottorð G sálfræðings, dags. 16. ágúst 2021, þar sem segir:

„Undirrituð hefur hitt A í 8 skipti frá apríl fram í ágúst á þessu ári sem hluti af starfsendurhæfingu hans á vegum Virk. A mælist enn með talsverð einkenni kvíða og þunglyndis og lýsir jafnframt langvarandi verkjum sem hafa mikil áhrif á virkni hans. Undirrituð telur að hann sé ekki tilbúin að hefja störf á þessum tímapunkti og mælir með áframhaldandi endurhæfingu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Af svörum hans verður ráðið að hann eigi við töluverða líkamlega færniskerðingu að stríða. Kærandi svaraði spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða játandi. Nefnir hann að hann hafi verið greindur með ADHD. Hann eigi við verulegan svefnvanda að stríða sem auki á kvíða og þunglyndi. Kærandi hafi gert X tilraunir til að taka sitt eigið líf. Hann sé hjá sálfræðingi til að reyna að vinna úr slæmu einelti í æsku, kvíða, þunglyndi og kynferðislegri misnotkun í æsku.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Samkvæmt gögnum málsins er í gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. maí 2020, þess efnis að kærandi uppfylli skilyrði örorkustyrks með gildistíma frá 1. apríl 2020 til 31. mars 2023. Kærandi fer fram á að honum verði veittur örorkulífeyrir. Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og geðrænum toga. Samkvæmt læknisvottorði B, dags. 25. maí 2021, hefur kærandi verið óvinnufær frá 12. janúar 2021 og fram kemur að búast megi við að færni hans aukist eftir læknismeðferð, eftir endurhæfingu og með tímanum. Þá segir að kærandi sé nýkominn úr aðgerð og að hann hafi verið sálfræðiviðtölum og í sjúkraþjálfun frá því í desember 2020 og sé að hefja endurhæfingu hjá VIRK 1. maí 2021. Í vottorði G sálfræðings, dags. 16. ágúst 2021, kemur fram að kærandi sé ekki tilbúinn til að hefja störf á þessum tímapunkti og mælir hún með áframhaldandi endurhæfingu. Einnig kemur fram í starfsendurhæfingarmati VIRK frá 19. apríl 2021 að áætlað sé að endurhæfing kærandi muni vara í sex mánuði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af fyrirliggjandi læknisvottorðum, starfsendurhæfingarmati VIRK og eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti áfram komið honum að gagni, enda liggur fyrir áætlun um að reyna endurhæfingu frekar. Með hliðsjón af framangreindu er fallist á að Tryggingastofnun hafi verið heimilt að synja kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilviki kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira