Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 104/2021 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 104/2021

Miðvikudaginn 22. september 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. febrúar 2021, kærði B lögmaður, f.h. A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. febrúar 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 16. desember 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 17. desember 2020, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 16. febrúar 2021, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. mars 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 26. mars 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, voru athugasemdir kæranda sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Úrskurðarnefndinni barst viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. mars 2021, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi nefndarinnar, dags. 31. mars 2021. Viðbótarathugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 31. mars 2021, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 6. apríl 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu sé ekki fyrnd, sbr. 1. og 2. mgr. 19. gr. laganna. Enn fremur að lagt verði fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka nýja ákvörðun í málinu að undangenginni gagnaöflun.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi að morgni X farið í speglun vegna gallsteina á deild Landspítala, 11D. C læknir hafi framkvæmt þá speglun. Í spegluninni hafi slokknað á skjá speglunartækisins. Kærandi hafi verið sendur heim eftir aðgerðina og farið að finna fyrir óþægindum þegar hann hafi verið á leið út í bifreið sína sem hafi ágerst á heimleið. Aðstandandi kæranda hafi fljótlega gert sér grein fyrir því að ekki væri allt með felldu og hafi hringt á deild 11D áður en hann hafi farið heim, án árangurs. Þegar heim hafi verið komið hafi aðstandandi kæranda fundið beint númer á vöknun. Henni hafi verið tjáð að bráðamóttöku yrði gert viðvart og að ekki ætti að hringja á sjúkrabíl heldur skyldi hún keyra hann sjálf beina leið upp á spítala. Þegar á bráðamóttökuna hafi verið komið hafi kæranda verið veittur forgangur. Fyrstu viðbrögð á bráðamóttöku hafi verið þau að um hjartaáfall væri að ræða, en kærandi hafi á þessu stigi verið orðinn rænulítill.

Síðar hafi hins vegar komið í ljós að þegar slokknað hafi á tækinu í gallsteinatökunni hafi verið farið illa í bris kæranda með þeim afleiðingum að það hafi orðið fyrir varanlegum skaða. Kærandi telji í fyrsta lagi að mistök hafi verið gerð í gallsteinatökunni sjálfri þegar illa hafi verið rekist með speglunartæki í bris hans með tilheyrandi skaða. Í öðru lagi telji kærandi að verulega hafi skort á eftirfylgni í veikindum hans.

Kærandi ítreki það sem fram komi í umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu að hafi læknir sem framkvæmdi aðgerðina haft vitneskju um að hann hafi hugsanlega valdið skaða, hvort sem um hafi verið að ræða bris eða önnur líffæri, hefði verið eðlilegt að fylgjast vel með kæranda í kjölfar aðgerðarinnar. Kærandi bendi á að það hafi ekki verið gert í hans tilviki heldur hafi hann verið sendur heim. Þá verði ekki séð miðað við málsatvik eins og kærandi lýsi þeim í umsókn sinni að starfsfólk bráðamóttöku hafi verið meðvitað um möguleg mistök í gallsteinaaðgerðinni og hugsanleg eftirköst vegna þess, en líkt og áður greini hafi starfsfólk bráðamóttöku Landspítala talið að um hjartaáfall væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. febrúar 2021, hafi stofnunin synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Þá segir að reglur um fyrningu bótakrafna sé að finna í 19. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segi þó að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands komi fram að mat stofnunarinnar sé að kæranda hefði mátt vera tjón sitt ljóst á tímabilinu frá dagsetningu atviks og í síðasta lagi við útskrift vegna innlagnar í þrjá og hálfan mánuð eftir atvikið. Hefði kæranda þannig borið að tilkynna um atvikið í síðasta lagi í X. Hafi því fyrningarfrestur vegna atviksins X samkvæmt 1. mgr. 19. gr. verið liðinn er tilkynning hafi borist stofnuninni í desember 2020.

Ekki sé unnt að fallast á framangreint með vísan til þess að kærandi hafi engar forsendur til að átta sig á því að mistök hefðu átt sér stað innan þess tímaramma sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi á. Byggist sú ályktun á neðangreindum forsendum.

Eftirfarandi komi fram í umsókn kæranda til Sjúkratrygging Íslands:

„Kærandi varð að miklu leyti óvinnufær í kjölfar veikindanna sem hann síðar fékk vitneskju um að væru afleiðing af þeim mistökum sem gerð voru í gallsteinatökunni þegar það slökknaði á skjá speglunartækisins. Sjúkrahúslegan í kjölfar speglunar stóð í þrjá og hálfan mánuð og hlaust gríðarleg vöðvarýrnun af, en hann þurfti að fá næringu í æð þann tíma sem hann lá inni á spítala veikur. Líkamleg uppbygging tók svo enn lengri tíma og stóð yfir mánuðina þar á eftir.“

Þá segir:

„Kærandi reyndi að hefja störf að nýju X og vann einnig X en var með öllu tekjulaus X vegna tjónsins.“

Með vísan til framangreinds telji kærandi að honum hefði í fyrsta lagi mátt vera tjón sitt ljóst í X þegar hann hafi orðið óvinnufær. Kærandi hafi tilkynnt um tjónið til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu, dags. 17. desember 2020, og hafi þá verið liðin tæp X ár frá meðferðinni en hins vegar minna en 4 ár frá því tímamarki sem kæranda hefði í fyrsta lagi mátt vera varanlegar afleiðingar atviksins ljósar. Fyrningarfrestur 19. gr. laganna hafi því ekki verið liðinn er tilkynning barst Sjúkratryggingum Íslands.

Kærandi telji að krafa hans sé ekki fyrnd samkvæmt lögunum. Í frumvarpi því sem hafi orðið að lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 sé fjallað um fyrningarfrest bótakrafna samkvæmt lögunum. Þar komi fram að ákvæðið um fjögurra ára fyrningarfrest geti leitt til þess að sjúklingur haldi kröfu sinni miklu lengur en fjögur ár frá því að tjónsatvik bar að höndum, enda byrji fyrningarfrestur ekki að líða fyrr en kærandi/tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Í þessu samhengi sé einnig vísað til þess að lögum um sjúklingatryggingu hafi verið ætlað að veita tilteknum hópi tjónþola víðtækari rétt til bóta vegna líkamstjóns sem þeir verði fyrir í tengslum við rannsókn eða læknismeðferð sem þeir þurfi að sækja til heilbrigðiskerfisins og jafnframt að gera þeim auðveldara að ná fram rétti sínum.

Kærandi telji að í málinu liggi ekki fyrir gögn sem sýni fram á hvenær hann hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt vegna atviksins en bendi þó á að af þeim gögnum sem þó fyrir liggi, sem einungis séu umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu, megi ráða að það hafi í fyrsta lagi verið X. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki aflað neinna sjúkraskrárgagna í málinu og því liggi ekki fyrir nein læknisfræðileg gögn. Kærandi telji sig því ekki hafa haft forsendur til að gera sér grein fyrir tjóni sínu árið X.

Í þessu samhengi telji kærandi að taka verði tillit til þess að kynning fyrir almenningi á ákvæðum laga um sjúklingatryggingu, sem Sjúkratryggingum Íslands beri að sinna samkvæmt 18. gr. laganna, sé almennt verulega ábótavant, sbr. einnig skort á leiðbeiningum heilbrigðisstarfsmanna í kjölfar meðferðar kæranda og sjúkrahúslegu hans í framhaldi af henni.

Tekið er fram að Sjúkratryggingar Íslands séu stjórnvald sem lúti stjórnsýslulögum nr. 37/1993 og sem slíkt hefur stofnunin rannsóknarskyldu að gegna. Stofnuninni beri þannig að sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en tekin sé ákvörðun í því, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaganna. Í því ljósi telji kærandi að afgreiðsla erindis hans hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi verið verulega ábótavant og telji að fullt tilefni hafi verið til að kanna málið áður en ákvörðun hafi verið tekin um að skoða það ekki efnislega.

Að öllu framangreindu virtu sé ítrekað að kærandi telji kröfu sína ekki hafa verið fyrnda samkvæmt 19. gr. laganna. Telji úrskurðarnefndin það vafa undiropið hvenær kæranda hafi orðið tjón sitt ljóst, beri í öllu falli að túlka allan vafa um það honum í hag og eftir atvikum leggja það í hendur Sjúkratrygginga Íslands að skoða málið efnislega.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ekki sé unnt að fallast á að sá úrskurður dönsku úrskurðarnefndarinnar frá árinu 1998 í máli nr. 98-0476, sem vísað sé til, sé sambærilegt máli kæranda en í danska málinu hafi kærandinn orðið fyrir skaða í aðgerð. Þeim kæranda hafi hins vegar verið gerð grein fyrir skaðanum degi eftir meðferð. Ekkert liggi fyrir um það hvort eða hvenær kæranda hafi verið gerð grein fyrir mistökum, enda liggi sjúkraskrárgögn ekki fyrir og Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki óskað eftir gögnum málsins frá Landspítala áður en ákvörðun hafi verið tekið um að synja umsókn kæranda.

Hvað varði úrskurð nefndarinnar í máli nr. 132/2015 þá komi þar fram að kærandi hafi orðið fyrir tjóni 7. júlí 2007 en hins vegar hafi verið fallist á að honum hafi í síðasta lagi mátt vera tjón sitt ljóst þegar hann hafi farið í viðtal og skoðun hjá lækni 6. maí 2009, þ.e. tæpum tveimur árum eftir atvik. Í því tilviki sem hér um ræði byggi Sjúkratryggingar Íslands á því að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi þegar hann hafi útskrifast af spítala X. Líkt og fram komi í kæru til nefndarinnar telji kærandi tjón sitt felast annars vegar í því að mistök hafi verið gerð í gallsteinatöku og hins vegar að verulega hafi skort á eftirfylgni af hálfu Landspítala í veikindum hans. Ekki sé fallist á að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst þegar hann hafi útskrifast af spítala X, enda hafi hann ekki haft forsendur til þess að átta sig á tjóni sínu fyrr en mun síðar.

Fallist sé á það með Sjúkratryggingum Íslands að ekki sé deilt um að tjónþoli geti haldið kröfu sinni mun lengur en fjögur ár heldur sé ágreiningsefnið það hvenær kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst. Samkvæmt þeim gögnum sem fyrir liggi, þ.e. frásögn kæranda, virðist heilbrigðisstarfsmenn ekki hafa talið kæranda hafa orðið fyrir tjóni, enda hafi hann verið sendur heim af Landspítala fljótlega eftir gallsteinatökuna. Kærandi hafi síðan verið lagður inn á spítala á ný stuttu síðar líkt og lýst er í kæru og við þá innlögn hafi heilbrigðisstarfsmenn talið að um hjartaáfall væri að ræða, en grunur virðist ekki hafa vaknað að um afleiðingar af gallsteinatöku væri að ræða.

Þá sé ítrekað að kærandi hafi engar forsendur haft til að átta sig á því hvort einkenni hans væru afleiðingar upphaflegu aðgerðarinnar eða sjúklingatryggingaratviks. Fallist sé á með Sjúkratryggingum Íslands að ekki sé miðað við það hvenær tjónþola hafi orðið umfang tjóns ljóst. Hins vegar felist tjónið í varanlegum afleiðingum vegna sjúklingatryggingaratviks og í því ljósi sé ekki unnt að byggja á því að það hafi enga þýðingu hvenær kærandi hafi áttað sig á því að hann hefði orðið fyrir tjóni, sem sé varanlegt.

Fram kemur að kærandi hafi orðið óvinnufær í X. Hann telji því að miða beri við þá dagsetningu eða eftir atvikum X. Kærandi telji sig ekki hafa haft forsendur til að átta sig á tjóni sínu, bæði vegna afleiðinga gallsteinaaðgerðarinnar en einnig vegna skorts á eftirfylgni, fyrr en í fyrsta lagi á tímabilinu X – X.

Í viðbótarathugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að mikils misskilnings virðist gæta hjá Sjúkratryggingum Íslands varðandi greinargerð kæranda. Ítrekað er að ekki sé fullyrt að kæranda hafi verið gerð grein fyrir tjóni sínu degi eftir meðferð, þvert á móti sé skýrt tekið fram að engin gögn liggi fyrir um að kæranda hafi verið gerð grein fyrir tjóni sínu. Í greinargerð kæranda hafi verið vísað til kæranda í máli dönsku úrskurðarnefndarinnar og að þeim kæranda hafi verið gerð grein fyrir skaðanum degi eftir meðferð. Hins vegar komi skýrt fram í greinargerð kæranda að það sama eigi ekki við um hann, enda liggi engin sjúkraskrárgögn fyrir.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 17. desember 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar (gallsteinatöku) sem fram hafi farið á Landspítala X. Málið hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. febrúar 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir að við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða -tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Í 19. gr. laganna sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt.

Tilkynning kæranda hafi borist 17. desember 2020 en þá hafi verið liðin tæp X ár frá meðferðinni. Það sé álit Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hefði mátt vera tjón sitt ljóst á tímabilinu frá dagsetningu atviks (X) og í síðasta lagi við útskrift vegna innlagnar í þrjá og hálfan mánuð eftir atvikið samkvæmt umsókn (X). Með vísan til framangreinds hefði því átt að tilkynna atvikið til Sjúkratrygginga Íslands í allra síðasta lagi í X.

Því sé ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan sé fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu verði málið ekki skoðað frekar efnislega.

Í málsástæðum kæranda sé tekið fram það sem segi í athugasemdum við 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 „að ákvæðið um fjögurra ára fyrningarfrest geti leitt til þess að sjúklingur haldi kröfu sinni miklu lengur en fjögur ár frá því tjónsatvik bara að höndum enda byrji fyrningarfrestur ekki að líða fyrr en tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“ Um þetta atriði sé ekki deilt af hálfu Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. að sjúklingur geti haldið kröfu sinni lengur en í fjögur ár frá því að tjónsatvik hafi borið að höndum, heldur hvenær kæranda megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni.

Þá komi fram í kæru að kæranda hefði í fyrsta lagi mátt vera tjón sitt ljóst X þegar hann hafi orðið óvinnufær. Kærandi hafi tilkynnt um tjónið til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu, dags. 17. desember 2020, og hafi þá verið liðin tæp X ár frá meðferðinni en hins vegar minna en 4 ár frá því tímamarki sem kæranda hefði í fyrsta lagi mátt vera varanlegar afleiðingar atviksins ljósar.

Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins hafi ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrji að líða og er vísað í þessu samhengi í úrskurð dönsku úrskurðarnefndarinnar frá árinu 1998 í máli 98-0476, en í því máli hafi kærandi orðið fyrir skaða á andlitstaug eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Daginn eftir aðgerð hafi honum verið gerð grein fyrir skaðanum. Kærandi hafi verið í meðferð til að laga skaðann en þann 17. mars 1994 hafi verið útséð um að það myndi takast. Málið hafi verið tilkynnt Patientforsikringen 6. mars 1998. Kærandi hafi byggt á því að 17. mars 1994 hafi honum mátt vera ljóst hvert tjónið væri en ekki þegar eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Patientforsikringen hafi talið málið fyrnt og það hafi verið kært til úrskurðarnefndar. Bæði úrskurðarnefndin og Patientforsikringen hafi verið sammála um að kærufrestur hafi byrjað að líða strax og sjúklingum megi vera ljóst að þeir hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingum sé nákvæmlega ljóst umfang og varanlegar afleiðingar tjónsins hafi ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrji að líða. Fyrningarfrestur hafi því þegar byrjað að líða 26. nóvember 1992.

Þá er einnig nefndur úrskurður nefndarinnar í máli nr. 132/2015 en í því máli sótti kærandi um bætur vegna afleiðinga aðgerðar sem framkvæmd hafi verið 7. júní 2007. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað á þeirri forsendu að krafan teldist fyrnd samkvæmt 1. gr. 19. gr. laga nr. 111/2000, og talið að kæranda hefði mátt vera ljóst tjón sitt í síðasta lagi þegar hann fór í viðtal og skoðun hjá lækni þann 6. maí 2009. Kærandi hafi byggt á því að eftir aðgerð þann 4. september 2009 væri eðlilegt að hann fengi smá svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta raunverulegt tjón sitt af aðgerðinni 2007. Það hafi verið í fyrsta lagi í byrjun nóvember 2009 sem einhver mynd hafi verið komin fram varðandi afleiðingar tjónsins og yrði því að miða upphaf fyrningarfrests við það tímamark. Nefndin hafi tekið fram að samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 væri það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár hafi verið liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í úrskurðinum hafi nefndin talið að með tjóni væri átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins sjálfs sem í því tilviki hafi verið afleiðingar aðgerðar sem framkvæmd hafi verið 7. júní 2007. Þá hafi verið talið eðlilegt að kærandi hafi ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en hann hafi mætt í endurkomu vegna aðgerðarinnar 4. september 2009, en ekki var fallist á að kærandi fengi svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta tjón sitt, líkt og hann hafi haldið fram. 

Þá hafi úrskurðarnefndin margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera. Þar megi til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 168/2016, 172/2016 og 285/2016.

Samkvæmt framangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við það hvenær kærandi hafi vitað „hvert tjón sitt væri“, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hann hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Það hafi verið, að mati Sjúkratrygginga Íslands, í síðasta lagi við útskrift X eftir þrjá og hálfan mánuð í innlögn eftir gallsteinatökuna X. Kærandi hafi farið í gallsteinatöku X samkvæmt umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu og verið útskrifaður samdægurs eftir þá aðgerð. Seinna sama dag hafi kærandi farið á bráðamóttöku og verið lagður inn á Landspítala í þrjá og hálfan mánuð samkvæmt umsókn.

Með vísan til alls framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ástæða sé til að benda á að úrskurðir í greinargerð stofnunarinnar, þ.e. dönsku úrskurðarnefndarinnar frá árinu 1998 í máli 98-0476 og úrskurður ÚRVEL í máli nr. 132/2015, varði að það hafi ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrji að líða hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins heldur hvenær tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Í því ljósi sé vakin athygli á að samkvæmt athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hafi kæranda verið gerð grein fyrir skaðanum degi eftir meðferð.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 17. desember 2020. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst á tímabilinu frá dagsetningu aðgerðarinnar X þar til í síðasta lagi við útskrift vegna innlagnar í þrjá og hálfan mánuð eftir atvikið X. Kærandi vill miða fyrningu við þann tíma þegar hann varð óvinnufær í X, eða eftir atvikum X.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Samkvæmt frásögn kæranda fór hann í speglun vegna gallsteina á Landspítala X. Í spegluninni hafi slokknað á skjá speglunartækis. Kærandi hafi verið útskrifaður samdægurs og byrjað strax að finna fyrir óþægindum á leið í bílinn. Óþægindin hafi ágerst á heimleið og um leið og heim var komið hafi verið hringt í sjúkrahúsið og kærandi farið á bráðamóttöku. Fyrst hafi verið talið að um hjartaáfall hafi verið að ræða en síðar komið í ljós að um væri að ræða varanlegan skaða á brisi eftir að speglunartækið hafi rekist illa í bris kæranda í gallsteinatökunni. Kærandi hafi verið inniliggjandi á Landspítala í þrjá og hálfan mánuð eftir þetta og þurfti síðan að fara í endurhæfingu.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X, eða að minnsta kosti ekki síðara tímamark en þegar hann útskrifaðist eftir sjúkrahúsinnlögn þremur og hálfum mánuðum síðar. Ekki síðar en þá hafi honum mátt vera ljóst að hann hefði orðið fyrir tjóni vegna speglunartækis sem rakst í bris hans. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands X þegar liðin voru rúmlega fjögur ár frá því að hann fékk vitneskju um tjónið.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira