Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 341/2018

Miðvikudaginn 21. nóvember 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. september 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. ágúst 2018 þar sem fyrra örorkumat var látið standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. september 2016, var kæranda synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur frá X til X. Með rafrænni umsókn, móttekinni 30. júní 2018, sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á nýjan leik. Með ákvörðun, dags. 27. ágúst 2018, var kæranda synjað um örorkumat með þeim rökum að fyrirliggjandi læknabréf gæfi ekki tilefni til breytinga frá fyrra mati. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með fyrirspurn, dagsettri sama dag, og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 4. september 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. september 2018. Með bréfi, dags. 25. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. október 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 24. október 2018, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. október 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dagsettu sama dag, barst viðbótargreinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar samdægurs. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð og að fallist verði á fulla örorku.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé með [...] og hafi þar af leiðandi [...]. Til að teljast 75% öryrki þurfi einstaklingur að fá fimmtán stig samkvæmt örorkumatsstaðlinum. Samkvæmt X. þætti í staðlinum séu gefin X stig fyrir eftirfarandi: [...]. Það sé því kæranda óskiljanlegt hvers vegna hún hafi verið metin 50% öryrki.

Allir þeir sem kærandi þekki og hafi gengist undir [aðgerð] séu metnir með 75% örorku og því telji kærandi þessa niðurstöðu vera brot á jafnræðisreglu stjórnsýslulaga þar sem fram komi að við úrlausn mála skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ítrekar kærandi það sem áður hafði komið fram. Þá segir að samkvæmt læknisvottorði B, dags. X, komi fram: „A hefur skerta vinnufærni vegna þess að hún getur ekki [...]. Hún er með [...] og því fylgir ákveðin skerðing á lífsgæðum“. Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. X, í liðnum „[...]“ komi fram „[...]“. Um misræmi sé að ræða annars vegar á milli framangreinds læknisvottorðs og hins vegar þess sem fram komi í skoðunarskýrslu. Það sé öllum ljóst sem glími við afleiðingar [aðgerðar] að [...]. Þá sé einnig um að ræða ósamræmi á milli læknismats á kæranda og öðrum sams konar sjúklingum. Kærandi vísar til fjögurra einstaklinga með nafni og segir að þau séu öll metin 75% öryrkjar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar á örorku.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr.  18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Kærandi sé með mat í gildi frá X til X en læknisfræðileg skilyrði um hæsta örorkustig séu ekki uppfyllt og hafi örorkustyrkur því verið veittur.

Kærandi hafi upphaflega sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. X. Í læknisvottorði sem hafi fylgt þeirri umsókn, dags. X, segi að kærandi sé almennt hraustur fyrir utan veikindi tengd sínum sjúkdómi [...] Kærandi hafi farið í [...] árið X og sé með [...]. Líkamsskoðun sé án athugasemda. Læknirinn hafi metið kæranda vinnufæran. Í vottorðinu segi jafnframt orðrétt: ,,[Kærandi] hefur skerta vinnufærni vegna þess að [hann] getur ekki [...]. [Kærandi] er með [...] og því fylgir ákveðin skerðing á lífsgæðum. Það gengur þó vel með [...].“

Í spurningalista með umsókn kæranda, dags. X, skrifi kærandi eftirfarandi: ,,[...]“. Kærandi hafi verið send í örorkumat. Samkvæmt skoðunarskýrslu, dags. X, hafi kærandi fengið X stig fyrir liðinn [...]. Skoðunarlæknir hafi skrifað eftirfarandi:

,,[Kærandi] [...] sem ekki er rétt að horfa framhjá með öllu. Þarf að [...], er þreytt og óúthvíld vegna ástandsins. Hins vegar er ekki með neinu móti hægt að telja að hún hafi „[...]“, því þar er átt við [...].“

Önnur stig hafi kærandi ekki fengið og hafi því verið metin með 50% örorku, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. X, og bréf, dags. X.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn 30. júní 2018. Í læknisvottorði, dags. X 2018, segi að kærandi sé með [...]. Í umræddu læknisvottorði komi fram að kærandi sé vinnufær. Í spurningalista vegna umsóknar um örorkulífeyri 30. júní 2018 skrifar kærandi: ,,Ég hef [...].“ Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. ágúst 2018, komi fram að umsókn um örorku sé synjað þar sem umsækjandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat. Læknisvottorð gefi ekki tilefni til breytinga frá 50% örorku yfir í 75% örorku. Tryggingastofnun hafi sent kæranda rökstuðning 4. september 2018. Í því bréfi segi orðrétt: ,,Við matið er stuðst við þau gögn sem fyrir lágu. Ekkert kemur fram í læknisvottorði sem bendir til þess að ástand hafi breyst þannig að réttlæti hærra örorkustig.“

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X 2018, umsókn og svör við spurningalista, dags. X 2018, og gögn vegna umsóknar um örorku frá árinu X.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem fylgi þessari kæru. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir og hafi því verið talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar. Líkt og rakið hafi verið hér að framan þá komi fram í báðum læknisvottorðum kæranda að læknir telji hana vinnufæra þrátt fyrir að vera [...]. Engin breyting hafi orðið á ástandi kæranda frá fyrra örorkumati, samanber þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Kærandi hafi vissulega [...] en ekki sé hægt að segja að kærandi [...]. Út frá örorkustaðli sé verið að horfa til þess hvort að einstaklingur sé með [...] sem kærandi þjáist ekki af.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. 

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla Tryggingastofnunar á örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 25. október 2018, segir að stofnunin ítreki fyrri greinargerð. Þar komi meðal annars fram í læknisvottorði kæranda að læknir meti hana vinnufæra.

Þá vísi stofnunin einnig til orðalags sem fram komi í skoðunarskýrslu X:

„[Kærandi] [...] sem ekki er rétt að horfa framhjá með öllu. Þarf að [...], er þreytt og óúthvíld vegna ástandsins. Hins vegar er ekki með neinu móti hægt að telja að hún hafi „[...].“

Kærandi hafi vissulega [...]. Út frá örorkustaðli sé verið að horfa til þess hvort einstaklingur sé með [...] sem kærandi þjáist ekki af. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir og sé því talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. ágúst 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé „[...]“. Varðandi vinnufærni kæranda kemur fram að hún sé vinnufær. Þá segir í læknisvottorðinu:

„Er með [...].

[…]

[...].

Er einnig með [...].

[…]

[...].“

Við örorkumatið lá einnig fyrir læknisvottorð B, dags. X, sem var gefið út í tilefni eldra örorkumats. Þar segir að sjúkdómsgreining kæranda sé „[...]“. Þá segir að kærandi sé vinnufær og í nánara áliti læknis á vinnufærni kæranda segir:

„A hefur skerta vinnufærni vegna þess að hún getur ekki [...]. Hún er [...] og því fylgir ákveðin skerðing á lífsgæðum. [...].“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún hafi gengist undir [aðgerð] þar sem [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að [...].

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún [...], með eftirfarandi athugasemd: „Hún [...] sem ekki er rétt að horfa fram hjá með öllu. Þarf að [...], er þreytt og óúthvíld vegna ástandsins. Hins vegar er ekki með neinu móti hægt að telja að hún [...].“ Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Í athugasemdum í skoðunarskýrslu segir:

„Kona sem hefur gengist undir [...]. Færniskerðing engin að öðru leyti.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi [...]. Slíkt gefur X stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til X stiga samtals. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Ljóst er af kæru að kærandi er ósátt með mat skoðunarlæknis á þeim þætti staðalsins sem varðar [...]. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi [...] og sá liður gefur X stig samkvæmt örorkustaðlinum. Kærandi telur aftur á móti að hún hafi átt að fá stig fyrir liðinn „[...]“ en sá liður gefur X stig samkvæmt örorkustaðlinum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af þeim þætti staðalsins er varðar [...] sem og staðlinum í heild að með liðnum „[...]“ sé átt við[...]. Þannig kemur fram í flestum öðrum liðum í framangreindum þætti staðalsins [...]. Úrskurðarnefndin telur því að með liðnum [...]. Þá telur úrskurðarnefndin að vísbendingar séu um að mæla skuli færni samkvæmt staðlinum með hliðsjón af notkun hjálpartækja eða öðrum úrræðum séu þau fyrir hendi. Þannig er til dæmis gert ráð fyrir að sjón og heyrn séu metin með gleraugum og heyrnartækjum sem notuð séu að staðaldri. Þar sem kærandi notar [...] og því telur úrskurðarnefndin ekki rétt að veita henni stig fyrir að [...].

Í kæru er einnig byggt á því Tryggingastofnun hafi ekki gætt að jafnræðisreglu stjórnsýslulaga, sbr. 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, við afgreiðslu stofnunarinnar á umsókn hennar þar sem að hún þekki til einstaklinga, sem sé eins ástatt um, sem hafi fengið samþykkta 75% örorku hjá stofnuninni. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að afgreiðsla Tryggingastofnunar í máli þessu sé í samræmi við reglugerð nr. 170/2009. Ekkert liggur fyrir í máli þessu sem staðfestir að Tryggingastofnun hafi ekki gætt að jafnræðisreglu stjórnsýslulaga. Bent er á að Tryggingastofnun metur hverja umsókn um örorku sjálfstætt með hliðsjón af heildarfærniskerðingu umsækjanda. Þá veitir jafnræðisreglan almennt ekki tilkall til neins sem ekki samrýmist lögum og reglugerðum. Því er ljóst að hafi stofnunin tekið ákvörðun sem ekki samrýmist lögum í öðru máli leiðir jafnræðisreglan ekki til þess að stofnuninni beri að taka sambærilega ákvörðun í þessu máli. Því er ekki fallist á að Tryggingastofnun ríkisins hafi brotið gegn jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga.

Úrskurðarnefndin telur málefnalegt að veita kæranda stig fyrir að [...]. Úrskurðarnefndin telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Kærandi fékk X stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekkert stig úr andlega hlutanum. Heilsufar kæranda hefur ekki farið versnandi frá skoðun samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins. Að öllu þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir