Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 226/2018

Miðvikudaginn 12. september 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 25. júní 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hann var að [...] þannig að vöðvi um [...] kæranda slitnaði. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 13. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 3%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. júní 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. júlí 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. júlí 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis og D hrl., dags.X, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...] með þeim afleiðingum að vöðvi um [...] kæranda hafi slitnað. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júní 2018, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin 3%. Meðfylgjandi hafi verið tillaga E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. […].

Kærandi geti ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af E lækni. Kærandi hafi gengist undir örorkumat hjá C lækni og D hrl. og samkvæmt matsgerð þeirra, dags. […], hafi kærandi verið metinn með 10 stiga varanlegan miska vegna afleiðinga slyssins. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

Með vísan til framangreinds krefjist kærandi að tekið verði mið af matsgerð C læknis og D hrl. við mat á læknisfræðilegri örorku hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Örorka sú sem metin sé samkvæmt lögunum sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna. Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin 3%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem E, læknir, CIME, sérfræðingur í […], hafi gert að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, dags. […].

Í viðtali við matslækni hafi meðal annars komið fram að kærandi hafi lent í slysi X við vinnu sína sem [...]. Kærandi hafi verið [...]. Kærandi hafi [...]. [...] og fengið við það áverka á [...]. Að sögn kæranda hafi hann fundið [...] og strax hafi orðið sjáanleg bólga um [...]. Kærandi hafi leitað á slysadeild Landspítalans daginn eftir til skoðunar þar sem hann vonaðist til að þetta myndi jafna sig. Við skoðun hafi kærandi verið með verki í [...] með hreyfiskerðingu og teknar hafi verið röntgenmyndir sem hafi ekki sýnt neitt athugavert. Kærandi hafi því verið útskrifaður.

Fram kemur að kærandi hafi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara vegna [...] sem séu ótengd slysinu X og að sögn kæranda hafi sjúkraþjálfaranum ekki litist á [...] og hafi því vísað honum til bæklunarlæknis. Kærandi hafi farið í skoðun hjá bæklunarlækni X og hafi þá verið tekin segulómskoðun af [...] sem hafi sýnt áverka á vöðva [...]. Kæranda hafi verið ráðlögð meðferð hjá sjúkraþjálfara og að taka inn verkjalyf.

Aðspurður um einkenni sín hafi kærandi lýst þreytuverkjum í [...]. Kærandi þreytist við létta vinnu og eigi erfiðara með þyngri vinnu og hlífi því [...] meira en áður. Kærandi fái stundum dofatilfinningu [...] og lýsi það sér eins og rafstuð. Þegar kærandi snúi [...] fái hann stundum [...] og fái við það óþægindi og stundum [...] við vissar hreyfingar. Kæranda finnist styrkur vera minni í [...].

Við skoðun hjá matslækni hafi eftirfarandi komið fram: „Aðspurður um verkjasvæði bendir hann á [...]. […] hreyfast eðlilega og óhindrað. Hreyfiferlar á [...]. Beygja og rétta eru eins á [...]. Það er aðeins mótstaða við réttu í [...] og verkir klárlega í endapunktum bæði við fulla beygju og fulla réttu. Snúningshreyfingar með [...] en það eru verkir klárlega í endapunktum [...]. Það er við þreifingu ákveðin eymsli yfir [...]. Styrkur [...]. [Kærandi] lýsir óljósum dofa á [...]. Mæld er ummál mesta ummál á [...]. Mesta ummál á [...].“

Matslæknir hafi talið ljóst að við X hafi kærandi hlotið [...]. Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar (2006), lið X5%. Matslæknir hafi talið rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku 3% þar sem ekki hafi verið um að ræða […] hjá kæranda, eingöngu […]. Matslæknir hafi ekki talið líkur á því að einkenni kæranda myndu aukast síðar.

Þá segir að samkvæmt viðtali og skoðun C læknis, sem fram hafi farið X 2017, hafi kærandi verið sagður með þreifieymsli yfir [...]. Þreifieymsli hafi verið yfir [...]. Taugaskoðun hafi verið sögð innan eðlilegra marka fyrir utan það að kærandi hafi gefið upp minnkað húðskyn í [...]. Hreyfigetu við skoðun hafi verið lýst með eftirfarandi hætti: „Hreyfing í [...] er þannig að hann er með [...]. Ummál [...].“ Í samantekt matsgerðar segi meðal annars að rannsóknir hafi sýnt að vöðvinn [...] hafi rifnað við áverkann X. Ákveðið hafi verið að meðhöndla áverkann íhaldssamt með sjúkraþjálfun. Þrátt fyrir þá meðferð sé kærandi enn með einkenni sem geri það að verkum að hann eigi í erfiðleikum með mörg störf. C og D hafi talið einkenni kæranda falla undir lið X. í miskatöflum örorkunefndar, [...] eða [...], sem gefi 8%. Vegna dofans [...] hafi kæranda einnig verið gefin 2%. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi verið talin hæfilega metin 10%.

Samkvæmt viðtali og skoðun E læknis, sem fram hafi farið X 2017, hafi kærandi verið sagður hafa bent á [...] aðspurður um verkjasvæði. Skoðun sé síðan lýst með eftirfarandi hætti: „[…] hreyfast eðlilega og óhindrað. Hreyfiferlar á [...]. Beygja og rétta [...]. Það er aðeins mótstaða við réttu [...] og verkir klárlega í [...] bæði við fulla beygju og fulla réttu. Snúningshreyfingar með [...] en það eru verkir klárlega í [...]. Styrkur [...]. [Kærandi] lýsir óljósum dofa á [...]. Mæld eru ummál, mesta ummál á [...]. Mesta ummál á [...].“ E hafi talið einkenni kæranda falla undir lið X, sem gefi 5%. En þar sem ekki hafi verið um […] að ræða hjá kæranda við skoðun hafi E talið læknisfræðilega örorku kæranda hæfilega metna 3%.

Sjúkratryggingar Íslands hafni því að afleiðingar slyssins X hafi verið vanmetnar af stofnuninni. Bent sé á umfjöllun E í matsgerð sinni, dags. X 2017, í kafla sem beri heitið útskýring en þar komi fram að kærandi hafi gengist undir tvær segulómskoðanir og sú síðari hafi farið fram X. Niðurstaða þeirrar rannsóknar hafi verið eftirfarandi: „Bjúgurinn sem sést í [...] við samanburðarrannsókn (X) er horfinn og sjást engar sjúklegar breytingar á því svæði lengur. [...] sinar líta eðlilega út. Enginn vökvi í [...] né mjúkpartabjúgur í [...]. Ekki greinast neinar bein- eða liðbreytingar. Ekki sjást nein áverkamerki á [...]. Það eru svolitlar segulskinsbreytingar eins og [...] sininni við [...]. Engar teljandi breytingar í [...] sininni. Niðurstaða: Ekki greinast neinar teljandi sjúklegar breytingar.“ Samkvæmt framansögðu sé ekki að sjá að [...] sé slitinn. Við skoðun hjá E hafi hreyfiferlar verið sagðir eðlilegir en það væru verkir við [...]. E hafi talið rétt að meta læknisfræðilega örorku 3% vegna viðvarandi óþæginda.

Við samanburð á mati E og C sé lýst svipuðum einkennum og skoðun hafi farið fram með sambærilegum hætti. Báðar matsgerðir séu vel rökstuddar en við skoðun C, dags. X 2017, hafi verið lýst hreyfiskerðingu og mun á ummáli [...]. Þá sé einnig byggt á því að vöðvinn [...] hafi rifnað við slysið X. Mat E sé byggt á ítarlegri skoðun á einkennum kæranda, en skoðun hafi farið fram X 2017, þ.e. 4 ½ mánuði eftir skoðun C læknis. Mat E sé því byggt á nýlegri skoðun á einkennum kæranda. Þá sé það mat E að vöðvinn [...] sé ekki slitinn.

Tekið er fram að það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Við gerð ákvörðunar hafi verið stuðst við mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Sé það því mat Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta eigi fyrirliggjandi ákvörðun stofnunarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 11. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 3%.

Í bráðamóttökuskrá F læknis, dags. X, segir meðal annars um slys kæranda:

„Vinnuslys er [...]. Var að fást við [...]. Verkir í [...]. Versnar við álag.

[...]:

Beináverkar hafa ekki greinst. Ekki virðist vera aukinn vökvi í [...] heldur.

Skoðun

Skoðun: [...]: Eymsli mest medialt yfir [...] sem vaxa við álag og hreyfingu. Hreyfing. [...] vantar upp á [...]

Fær verki við [...] sem er aðins skert

Rannsóknir

[...]:

Beináverkar hafa ekki greinst. Ekki virðist vera aukinn vökvi í [...] heldur.“

Samkvæmt bráðamóttökuskránni fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: Tognun og ofreynsla á [...].

Í matsgerð C læknis og D hrl., dags. X, segir svo um skoðun á kæranda X 2017:

„Þar sem áverki þessi er að mestu bundinn við [...] beinist skoðun aðallega að þeim líkamshluta og [...] til samanburðar.

Almennt kemur tjónþoli vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Ekkert er athugavert við […] við skoðun.

Við skoðun á [...] þá eru þreifieymsli yfir [...] og í [...]. Þreifieymsli eru yfir [...]. Hann gefur upp minnkað húðskyn í [...] en að öðru leyti er taugaskoðun innan eðlilegra marka. Hreyfing í [...] er þannig að hann er með [...]. Ummál [...] mælist [...].“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„Hér er um að ræða X ára gamlan karlmann, sem lendir í því við vinnu sína sem [...] að [...] og bögglaðist [...] undir honum. Fann hann á eftir fyrir miklum verkjum í [...] og sýndu rannsóknir að vöðvinn [...] hafði rifnað. Ákveðið var að meðhöndla þetta íhaldssamt (conservativt) með sjúkraþjálfun. Hann hafði talsverða sögu fyrir þetta slys en afleiðingar X slysa er hann hafði áður lent í voru samtals metnar til 17 stiga miska og 15% varanlegrar örorku, verður því að taka tillit til þess við mat á afleiðinga slyssins X.

Með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum og læknisskoðun á matsfundi telja matsmenn að í slysinu hafi tjónþoli hlotið varanlegan áverka á [...]. Þrátt fyrir meðferð hefur hann enn einkenni sem gera það að verkum að hann á í erfiðleikum með mörg störf, afleiðingar slyssins hafa einnig haft áhrif á svefn hans og frítíma. Þá hafði tjónþoli ekki sögu um einkenni í [...] fyrir slysið. Orsakatengsl teljist því vera fyrir hendi milli slyssins og núverandi einkenna. Matsmenn telja að stöðugleika sé náð og því tímabært að meta afleiðingar slyssins.“

Um mat á varanlegum miska í matsgerðinni segir:

„Við mat á miska er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar frá 2006, miðað er við kafla X, þar sem segir [...]  og gefur það 8 stig. Vegna dofans [...] eru honum gefin 2 stig. Samtals telst varanlegu miski því vera 10 stig.“

Í tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X, segir svo um skoðun á kæranda:

„A kveðst vera X cm á hæð, X kg og [...]. Hann er mjög kraftalega vaxinn og greinilega þjálfað vöðva mikið. Aðspurður um verkjasvæði bendir hann á [...]. […] hreyfast eðlilega og óhindrað. Hreyfiferlar á [...]. Beygja og rétta eru eins [...]. Það er aðeins mótstaða við réttu í [...] og verkir klárlega í [...] bæði við fulla beygju og fulla réttu. Snúningshreyfingar með [...] en það eru verkir klárlega í [...]. Það er við þreifingu ákveðin eymsli yfir nærenda [...]. Styrkur [...]. Hermann lýsir óljósum dofa á [...]. Mæld eru ummál mesta ummál á [...]. Mesta ummál á [...].“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Vöðvinn [...] er slitinn samkvæmt segulómun, hlutverk hans er að [...]. Tvær segulómskoðanir eru til staðar sú síðari er X og er niðurstaða þá þannig „Bjúgurinn sem sést [...] við samanburðarrannsókn (X) er horfinn og sjást engar sjúklegar breytingar á því svæði lengur. [...] sinar líta eðlilega út. Enginn vökvi í [...]né mjúkpartabjúgur í [...]. Ekki greinast neinar bein- eða liðbreytingar. Ekki sjást nein áverkamerki á [...]. Það eru svolitlar segulskinsbreytingar eins og við tendinosu í [...] sininni við [...]. Engar teljandi breytingar í [...] sininni.

Niðurstaða: Ekki greinast neinar teljandi sjúklega breytingar.“

Það er ekki að sjá á segulómskoðun að [...] sé slitinn. Við skoðun er hreyfiferlar eðlilegir það eru verkir við endapunkta hreyfiferla í [...]. Styrkur mældur gróft við átök án tækja er [...] og telur undirritaður því rétt að meta miska til 3 stiga þá vegna óþæginda sem eru viðvarandi ekki eru líkur til þess að verkir, óþægindi eða vandamál muni aukast er frá líður óljós einkenni, taugaertingar eru til staðar en koma og fara.“

Í viðbót við útskýringu tillögunnar, dags. 16. júlí 2018, segir svo:

„Við matið vísast í töflur Örorkunefndar kafli X, […]er 5%, hér er ekki um að ræða […] og því hæfilegt að meta miska til 3 stiga. Ekki eru líkur til þess að einkenni munu aukast síðar.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi [...] þannig að vöðvi [...] skaddaðist. Í matsgerð C læknis og D hrl., dags. […], er talið að kærandi hafi hlotið varanlegan áverka á [...] og þrátt fyrir meðferð hafi hann enn einkenni. Samkvæmt örorkumatstillögu E læknis, dags. […], var ekki að sjá á segulómskoðun að [...] væri slitinn og hreyfiferlar voru eðlilegir við skoðun. Verkir voru við [...] hreyfiferla í [...] en ekki voru taldar líkur til þess að verkir, óþægindi eða vandamál myndu aukast er frá liði.

Að mati úrskurðarnefndar kemst skoðun E nær því að lýsa varanlegu ástandi kæranda þar eð hún fór fram síðar en skoðun C. Samkvæmt henni býr kærandi við [...] en ekki […]. Liður X. í töflum örorkunefndar á við um [...] með […] og er metinn til 5% varanlegrar örorku. Þar er ekki sérstakur liður fyrir […]. Slíkan lið er að finna í danskri miskatöflu, Méntabel, sem gefin var út af Arbejdsskadestyrelsen 1. janúar 2012. Það er liður X., […], sem metinn er til minna en 5% varanlegrar örorku. Úrskurðarnefnd telur varanlega örorku kæranda hæfilega metna 4% með hliðsjón af framangreindum liðum. Sá dofi sem lýst var á [...] var sagður óljós við skoðun E og hvorki þá né við skoðun vegna fyrri matsgerðar var lýst einkennum um algeran áverka á taugum. Úrskurðarnefnd telur því ekki að þau einkenni komi til mats samkvæmt miskatöflum.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi áður verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna þriggja slysa. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Samanlögð læknisfræðileg örorka kæranda vegna þeirra slysa er 17% og var kærandi því 83% heill þegar hann lenti í slysinu. Samkvæmt hlutfallsreglunni leiðir 4% varanleg læknisfræðileg örorka af 83% til 3,3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar er því sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé 3%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir