Velferðarráðuneytið

Mál nr. 7/2011

Mánudaginn 16. janúar 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Hjördís Stefánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 9. desember 2010,  kærir A , til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu lækniskostnaðar á sjúkrahúsi erlendis.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi óskaði endurgreiðslu á sjúkrakostnaði í X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með bréfi, dags. 1. nóvember 2010, á þeim grundvelli að þjónustan hafi ekki verið talin nauðsynleg af læknisfræðilegum ástæðum miðað við eðli aðstoðar og áætlað tímabil dvalar.

 

Í rökstuðningi með kæru segir:

 „Eins og fram kemur í meðfylgjandi "Confirmation of isurance – Certificate A" kemur fram að A sé tryggður eins og fram kemur á viðkomandi plaggi. Einnig kemur fram á heimasíðu Sjúkratrygginga að ferðamenn sem dvelja um styttri tíma erlendis án þess að taka þar upp búsetu eða hefji störf haldi almennri tryggingavernd sinni á Íslandi. Leitað var brátt vegna bráðra óvæntra veikinda með einkennum um ofanverðan kviðinn og voru rannsóknir og meðferð gerð í framhaldi af því eins og fram kemur í meðfylgjandi reikningum. Vegna tungumálaörðugleika er hugsanlegt að ekki hafi komið nægilega skýrt fram í upprunalegri umsókn að um bráð veikindi hafi verið að ræða. Viðkomandi rannsóknir verið gerðar í framhaldi af þeim veikindum. Þar sem veikindin voru bráð þá taldist það nauðsynlegt að hann leitaði sér lækninga þar sem viðkomandi var staddur erlendis. Kemur fram í 45. grein laga um almannatryggingar Nr. 100 frá 2007, 5. kafla að við slíkar aðstæður skuli Sjúkratryggingar greiða kostnað af því eins og um læknishjálp væri að ræða. Vegna þessa tel ég rétt að kæra framangreinda ákvörðun Sjúkratrygginga til Úrskurðarnefndar Almannatrygginga í von um leiðréttingu.“

 

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 8. febrúar 2011. Barst greinargerð, dags. 23. febrúar 2011. Þar segir:

 „Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) hefur borist bréf Úrskurðarnefndar almannatrygginga ásamt kæru A  (hér eftir nefndur kærandi), dags. 8. febrúar 2011.

Kærð er ákvörðun SÍ, dags. 1. nóvember 2010, þess efnis að synjað var um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í X.

Tekið skal hér fram að ekki er um siglinganefndarmál að ræða, heldur endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar vegna tímabundinnar dvalar sem alþjóðadeild SÍ fer með. Kærandi hafði verið í fríi í X frá 12. júní 2010 til 12. september 2010.

Umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar barst SÍ þann 16. ágúst 2010 og í framhaldi af móttöku umsóknar voru gögn kæranda yfirfarin. Eftir að gögn höfðu verið yfirfarin var haft samband við kæranda og óskað eftir frekari gögnum, m.a. læknisvottorð þar sem nauðsyn meðferðar yrði staðfest. Kærandi bendir réttilega á að hugsanlega eigi hér sök ákveðnir tungumálaörðugleikar en þó hélt kærandi því fram að hann skildi hvaða gögn vantaði.

Umbeðinn gögn bárust ekki en kærandi lagði inn aðra umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar þann 26. október 2010 vegna sama máls og hafði í framhaldi samband við alþjóðadeild SÍ til að tilkynna að ekki væru til staðar frekari gögn.  Þau gögn sem lágu fyrir voru borin undir tryggingalækni SÍ þann 29. október 2010 og svar barst samdægurs þess efnis að hvergi væri að finna ástæður rannsókna eða meðferða í þeim gögnum sem lágu fyrir. Því bæri að synja um endurgreiðslu þar sem kærandi hafði ekki sýnt fram á nauðsyn meðferðar miðað við tímalengd dvalar. Kæranda var því sent synjunarbréf þess efnis dags. 1. nóvember 2010.

Í 1. mgr. 33. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir:

„Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis og greiða þá sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innanlands væri að ræða.“

Á grundvelli sambærilegs ákvæðis í eldri lögum um almannatryggingar nr. 117/1993, nánar tiltekið 2. mgr. 40. gr.  setti tryggingaráð reglur nr. 281/2003 um endurgreiðslu kostnaðar vegna veikinda eða slysa erlendis sem notast er við.  Þessar reglur taka fyrst og fremst á þeim sem verða fyrir sjúkrakostnaði utan EES-svæðisins eins og í tilviki kæranda. 

Í 1. gr. fyrrgreindra reglna kemur fram að reglurnar gildi um sjúkratryggða einstaklinga sem nauðsyn er að leita sér lækninga þar sem þeir eru staddir erlendis en eiga ekki rétt til sjúkrahjálpar á grundvelli milliríkjasamninga. Reglurnar taka almennt til sjúkrakostnaðar sem til fellur vegna skyndilegra sjúkdómstilfellaeða slysa.  Með sjúkrakostnaði er átt við sams konar kostnað og sjúkratryggingar taka þátt í að greiða á Íslandi, sbr. að öðru leyti IV. kafla laga um almannatryggingar.

Það er mat SÍ að umrædd þjónusta í X hafi ekki verið nauðsynleg af læknisfræðilegum ástæðum þegar mið er tekið af eðli aðstoðar sem og áætluðu tímabili dvalar. Þau gögn sem SÍ hafa eru reikningar og niðurstöður rannsókna, það sem vantar og óskað hafði verið eftir er læknisvottorð frá læknum í Víetnam sem meðhöndluðu kæranda þar sem fram kæmi staðfesting á nauðsyn rannsókna og meðferðar.

Þannig hefur ekki verið sýnt fram á að umrædd þjónusta hafi verið nauðsynleg og að þörfin fyrir hana hafi verið brýn. Því er SÍ ekki heimilt að endurgreiða þann kostnað sem kærandi hefur orðið fyrir vegna þjónustunnar.“

 

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 24. febrúar 2011 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum.

 

Málið var tekið fyrir á fundi úrskurðarnefndar almannatrygginga þann 19. ágúst 2011. Ákveðið var að fresta ákvörðun í málinu og óska eftir að kærandi legði fram gögn sem sýndu fram á tilefni innlagnar á sjúkrahús í X. Slíkt barst ekki.

 

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi var staddur í X árið 2010 þegar hann leitaði á sjúkrahús. Kærandi óskaði endurgreiðslu á sjúkrakostnaði en Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda um hana þar sem þjónustan var ekki talin nauðsynleg af læknisfræðilegum ástæðum miðað við eðli aðstoðar og áætlað tímabil dvalar.

Í rökstuðningi með kæru greindi kærandi frá því að hann hafi leitað á sjúkrahús vegna bráðra óvæntra veikinda með einkennum um ofanverðan kviðinn og hafi rannsóknir verið gerðar og meðferð í framhaldi af því. Þar sem veikindin hafi verið bráð hafi talist nauðsynlegt að kærandi leitaði sér lækninga þar sem hann hafi verið staddur erlendis.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að eftir að gögn kæranda hafi verið yfirfarin hafi verið haft samband við kæranda og óskað eftir frekari gögnum, m.a. læknisvottorði þar sem nauðsyn meðferðar yrði staðfest. Umbeðin gögn hafi ekki borist en kærandi hafi lagt inn aðra umsókn vegna sama máls og tilkynnt að ekki væru til staðar frekari gögn. Í þeim gögnum sem hafi legið fyrir væri hvergi að finna ástæður rannsókna né meðferða. Ekki hafi verið sýnt fram á að umrædd þjónusta hafi verið nauðsynleg og að þörfin fyrir hana hafi verið brýn. Því sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að endurgreiða kostnað kæranda.

Í  33. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, segir:

,,Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis og greiða þá sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innan lands væri að ræða. Þetta nær þó ekki til þeirra sem samkvæmt milliríkjasamningum öðlast rétt til sjúkrahjálpar í öðru landi vegna dvalar þar að því er varðar þá aðstoð sem samningarnir fjalla um.

Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skulu þá sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga.

Sjúkratryggingar skulu einnig greiða þann kostnað sem hlýst af því að sjúkratryggðum sé nauðsyn á að leita sér lækninga þegar hann er staddur í aðildarríki stofnsamnings Fríverslunarsamtaka Evrópu.

Ráðherra setur reglugerð um framkvæmd greinarinnar, m.a. um að hvaða marki sjúkratryggingum er heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum kostnað vegna veikinda eða slyss erlendis sem hann fengi ella ekki endurgreiddan frá sjúkratryggingum.“

Kærandi leitaði læknisþjónustu í X, sem er utan EES og Fríverslunarsamtaka Evrópu og því kemur ekki til greiðsluþátttöku á grundvelli 2. eða 3. mgr. 33. gr. laganna. Þá kemur til skoðunar hvort heimilt sé að taka þátt í lækniskostnaði kæranda á grundvelli 4. mgr. 33. gr. laga um sjúkratryggingar en þar er ráðherra falið að setja reglugerð um að hvaða marki sjúkratryggingum sé heimilt að endurgreiða kostnað vegna veikinda eða slyss erlendis, sem viðkomandi fengi ella ekki endurgreiddan frá sjúkratryggingum. Hér er um að ræða undantekningarreglu frá meginreglum um greiðslu lækniskostnaðar erlendis.

Gildandi eru reglur tryggingaráðs um endurgreiðslu kostnaðar vegna veikinda eða slysa erlendis nr. 281/2003 frá 7. mars 2003 og hafa þær verið settar á lögformlegan hátt á grundvelli eldri laga um almannatryggingar, nr. 117/1993. Í 1. gr. reglnanna er fjallað um gildissvið þeirra og þar segir:

 „Reglur þessar gilda um sjúkratryggða einstaklinga sem nauðsyn er að leita sér lækninga þar sem þeir eru staddir erlendis en eiga ekki rétt til sjúkrahjálpar á grundvelli milliríkjasamninga, sbr. þó 6. gr.

Reglurnar taka almennt til sjúkrakostnaðar sem til fellur vegna skyndilegra sjúkdómstilfella eða slysa. Reglurnar ná þó til alls nauðsynlegs sjúkrakostnaðar ef um er að ræða námsmann eða einstakling sem fengið hefur tryggingu skv. 9. gr. b. eða 9. gr. c. laga um almannatryggingar nr. 117/1993, sbr. reglugerð nr. 463/1999.

Með sjúkrakostnaði er átt við sams konar kostnað og sjúkratryggingar taka þátt í að greiða á Íslandi, sbr. að öðru leyti IV. kafla laga um almannatryggingar.”

Samkvæmt framangreindu ákvæði gilda reglurnar þegar sjúkratryggðum einstaklingi er nauðsyn að leita sér lækninga erlendis og taka þær almennt til sjúkrakostnaðar sem til fellur vegna skyndilegra sjúkdómstilfella eða slysa. Skilyrði þess að unnt sé að beita framangreindri undantekningarreglu er því að sjúklingi hafi verið nauðsyn að leita sér lækninga og þörfin hafi verið brýn. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga hefur ekki verið sýnt fram á að kæranda hafi verið nauðsyn að leita á sjúkrahús í Víetnam né að um skyndilegt sjúkdómstilfelli eða slys hafi verið að ræða í hans tilviki. Því getur ekki komið til greiðsluþátttöku á grundvelli reglna nr. 281/2003. Öðrum greiðsluheimildum er ekki til að dreifa.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga hefur því ekki heimild til að samþykkja greiðsluþátttöku vegna sjúkrakostnaðar erlendis. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. nóvember 2010 um greiðslu sjúkrakostnaðar í X vegna A, er staðfest.

 

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður



Efnisorð

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn