Velferðarráðuneytið

Mál nr. 104/2012

Fimmtudaginn 28. febrúar 2013

A

gegn

Sjúkratrygginum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Þuríður Árnadóttir lögfræðingur, Ludvig Guðmundsson læknir og Kristín Benediktsdóttir lektor.

Með kæru, dags. 22. mars 2012, kærir B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. ágúst 2010, var tilkynnt um slys sem kærandi hefði orðið fyrir við vinnu sína þann 7. júlí 2010. Í tilkynningunni er tildrögum slyssins lýst svo:

 „Var að snúa sér að eldhússbekknum og ná í disk dettur og skellur á hægri hlið og meiddist í baki. Kallar á hjálp, en. gat ekki hreyft sig v/sársauka í baki. Hringt í 112 og fyrirmæli um að hreyfa hana ekki og sjúkrabíll kæmi. Flutt á slysadeild. Lögregla kom á staðinn. Slysið tilkynnt Vinnueftirliti“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 26. janúar 2012, á þeirri forsendu að slysið mætti rekja til þess að kærandi hrasaði án þess að utanaðkomandi aðstæður hefðu þar áhrif. Tilvikið teldist því ekki slys í skilningi laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga væru því ekki uppfyllt.

 

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir m.a. svo:

 „Fyrstu málsatvikalýsingar í máli umbj. míns eru eftirfarandi:

1.      Umbj. minn var flutt á slysadeild  D með sjúkrabifreið. Í læknisvottorði E, dags. 6. október 2010, segir: „Við komu á bráðamóttöku tjáði hún lækni að hún hafi verið við vinnu þegar hún féll í gólfið. Hafði verið að snúa sér og flæktist einhvern veginn um eigin fætur. Við fallið lenti hún á hægri hlið og baki og við það fékk hún mikinn verk í hægri hluta mjóhryggjar.“

2.      Í tilkynningu til Vinnueftirlits, dags. 7. júlí 2010, segir „Var að snúa sér að eldhúsbekknum og ná í disk, þegar hún dettur slær hún hendi í hjólaborð – engin bleyta á gólfi. Gat ekki snúið sér eða staðið á fætur v/sársauka í baki.“

Um málsatvikalýsingar sem eru síðar tilkomnar vísast til fyrirliggjandi gagna málsins.

Umbj. minn byggir kröfu um rétt til bóta úr slysatryggingum almannatrygginga á því að hún hafi orðið fyrir líkamlega tjóni vegna slyss, sem uppfylli öll hugtaksskilyrði slysahugtaks almannatryggingaréttar eins og það hefur verið skýrt í dómaframkvæmd og ritum fræðimanna.

Byggt er á því að sá utanaðkomandi atburður sem olli slysinu hafi verið að umbj. minn hafi hrasað um eitthvað. Ekki hafi verið um að ræða að orsök slyssins hafi verið innri veila í líkama eða sjúkdómsástand umbj. míns, eins og sýnt hefur verið fram á með óyggjandi hætti í fyrirliggjandi matsgerð málsins.

I.                   Slysahugtakið í dómaframkvæmd héraðsdóms

Varðandi nánari túlkun á inntaki framangreinds slysahugtaks, er rétt að vísa til dóms héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-8395/2007:

Í forsendum dómsins segir að slysahugtak þetta eigi ekki uppruna sinn á Íslandi heldur sé um að ræða íslenska þýðingu á hugtaki sem notað hafi verið í slysatryggingum nágrannalanda Íslands. Hugtakið hafi verið nánast óbreytt um áratuga skeið. Því hafi það verið skýrt margoft, bæði í fræðiritum og dómum. Munu fræðimenn almennt vera sammála um að með orðinu utanaðkomandi sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan við líkama vátryggðs. Að atvik sé ekki skyndilegur áverki, eins og t.d. hjartaáfall, án þess að orsaka sé að leita utan við líkamann. Líkaminn hafi orðið fyrir áhrif frá hlutum eða atvikum utan við hann. Í því felist hins vegar ekki að atvikið sé óháð líkama hins vátryggða. Nægilegt sé að líkami hans sé það eina sem hafi verið á hreyfingu í atburðarásinni. Þegar atvik málsins séu borin saman við þessa afmörkun, blasi það við að það kallist utanaðkomandi atburður í þessum skilningi er stefnandi falli svo að höfuð hans sláist utan í þilið. Þurfi ekki einu sinni að telja víst að skipið hafi verið á einhverri hreyfingu til að komast að þeirri niðurstöðu. Þá hafi atvik orðið skyndilega. Dóminum var ekki áfrýjað.

Þá skal vísað til dóms Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-3220/2006:

Atvik þessa máls voru þau að stefnandi málsins hafði verið að hlaupa undan bróður sínum í ærslagangi eftir gangi á heimili þeirra. Í anddyri hússins var hurð með gleri og þar féll stefnandi og bar fyrir sig hægri höndina, með þeim afleiðingum að hún fór í gegnum gler hurðarinnar. Í málinu var m.a. deilt um það hvort slys stefnanda félli undir slysahugtak í skilmálum stefnda, Vátryggingafélags Íslands hf., þ.e. hvort um hafi verið að ræða skyndilegan, utanaðkomandi atburð, sem valdið hafi meiðslum á líkama þess sem vátryggður sé og hafi gerst án vilja hans. Í niðurstöðu dómsins segir að stefnandi hafi fallið vegna þess að honum hafi skrikað fótur. Ljóst sé að skilyrðið um að utanað­komandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama, feli í sér að orsök meiðslanna eigi sér rætur utan líkama þess sem vátryggður sé, þannig að það girði fyrir að sjúkdómar geti fallið undir slysahugtakið.  Til að atburður geti flokkast undir hugtakið slys þurfi hann að valda meiðslum á líkama og sé því óhjákvæmilegt annað en að líkami vátryggðs komi við sögu í atburðarásinni.  Samkvæmt almennri málvenju merki orðið slys, óhapp, áfall eða atvik sem valdi meiðslum eða dauða.  Ljóst sé að stefnandi hafi slasast umrætt sinn.  Í málinu liggi ekki fyrir svo óyggjandi sé hver hafi verið orsök þess að stefnanda hafi skrikað fótur með þeim afleiðingum að hann slasaðist , en ljóst sé að fallið og orsök meiðslanna áttu sér rætur utan líkama stefnda.  Verði því ekki annað séð en að fall stefnanda sem hafi orðið þess valdandi að hönd hans fór í gegnum gler, með þeim afleiðingum að hann skarst á handlegg, hafi verið sá skyndilegi utanaðkomandi atburður sem olli meiðslum stefnanda. Dóminum var ekki áfrýjað.

Loks skal vísað til dóms Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-1449/2011.

Í því máli var viðurkenndur réttur tjónþola til greiðslu bóta úr hendi tryggingaféalgs á grundvelli slysatryggingar vegna líkamstjóns sem tjónþoli varð fyrir vegna vinnuslyss. Var fallist á það með tjónþola að tjón hans hefði orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar og teldist því slys sem bæta bæri samkvæmt skilmálum viðkomandi slysatryggingar. Málavextir voru þeir að tjónþoli kvaðst hafa verið að bera verkfæri inn á verstæði vinnustaðar síns, þegar hann hafi hrasað um eitthvað á gólfinu og dottið illa. Gat hann með engu móti bent á að það hvað hann hafi mögulega hrassað. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu í þessu tilviki, en tryggingafélagið hafnaði bótaskyldu. Þótti dómnum ljóst að tjónþoli hafi fallið í gólfið umrætt sinn og fengið við fallið högg á hægri öxl. Þá lægi fyrir og væri óumdeilt að tjónþoli hafi leitað vegna þess á slysadeild LSH undir kvöld sama dags. Fram kæmi í gögnum málsins að niðurstaða læknisskoðunar hafi verið togun og ofreynsla á axlarlið. Ekki yrði fallist á það með félaginu að lýsingar á fyrri áverkum tjónþola á hné og óstöðugleika vegna þess leiddi líkur að því að áverkana mætti rekja til annars en umrædds óhapps, enda ekkert fram komið í málinu sem styddi þá niðurstöðu. Þá kæmi fram í matsgerð Skúla Gunnarssonar læknis að það mat hans að önnur slys og fyrra ástand ætti ekki þátt í núverandi ástandi tjónþola, enda hafi hann fram að óhappinu verið í fullu starfi sem húsasmíðameistari og áverkar hans einskorðist við hægri öxl. Taldi dómurinn því sannað að tjónþoli hafi orðið fyrir meiðslum við það óhapp er hann féll í gólfið umrætt sinn.

Því næst tók dómurinn til skoðunar hvort meiðsl tjónþola hafi orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar sem gerst hafi án vilja hans. Í niðurstöðu dómsins segir að skilyrðið um utanaðkomandi atburð feli í sér að orsök meiðslanna eigi sér rætur utan líkama hins vátryggða þannig að það girði fyrir að sjúkdómur geti fallið undir slysahugtakið. Ekki skipti máli hvers vegna tjónþoli féll í gólfið með þeim afleiðingum að hann slasaðist. Ljóst sé að fallið og orsök meiðslanna áttu sér rætur utan líkama hans. Yrði því ekki annað séð en að fall tjónþola, sem varð til þess að hann lenti á öxlinni með þeim afleiðingum að hann hlaut áðurgreind meiðsl, hafi verið sá skyndilegi utanaðkomandi atburður sem olli meiðslum hans. Er óumdeilt að óhappið varð án vilja tjónþola. Að öllu framangreindu virtu var það mat dómsins að tjónþoli hafi orðið fyrir slysi í umrætt sinn, í skilningi slysahugtaks vátryggingaréttar. Væri slysið því að fullu bótaskylt.

II.                Slysahugtak vátryggingaréttar innleitt í almannatryggingarétt

Slysahugtak vátryggingaréttar var innleitt í almannatryggingarétt fyrir áratug síðan, fyrst með lögum um almannatryggingar með lögum nr. 74/2002, en í greinargerð með frumvarpi því er varð að þeim lögum segir að TR hafi um áratuga skeið stuðst við þá skilgreiningu sem lagt hafi verið til að sett yrði inn í lögin. Fram hafi komið að hún væri í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð hafi verið í vátryggingarétti og í dönskum lögum um slysatryggingar. Á það hefur verið bent að fyrir setningu laganna hafi TR lengi litið til skilgreiningar vátryggingaréttar á hugtakinu slys. Líta megi svo á að með lögfestingu ákvæðisins hafi verið ætlunin að festa þann skilning í sessi og bregðast um leið við tilhneigingu sem borið hafi á í kjölfar álits umboðsmanns Alþingis nr. 2516/1998 til að skýra hugtakið víðara en í vátryggingarétti, og þá á grundvelli félagslegra sjónarmiða. (Guðmundur Sigurðsson og Ragnhildur Helgadóttir, Almannatryggingar og félagsleg aðstoð, bls. 205). Af framangreindu er ljóst, að með lögfestingu slysahugtaks vátryggingaréttar í almannatryggingarétti, átti um leið að innleiða þá túlkun sem viðtekin hefur verið í vátryggingarétti á inntaki hugtaksins. Því er samhljóða slysahugtak almannatryggingar, eftir setningu laga nr. 74/2002, sama efnis og með sama inntak og slysahugtak vátryggingaréttar.

Eftir setningu laga nr. 74/2002 hefur Úrskurðarnefnd almannatrygginga því stuðst við slysahugtak vátryggingaréttar. Þegar lagt er mat á það hvort um skyndilegan utanaðkomandi atburð sé að ræða, þá hefur verið bent á að í þessu felist að fram verði að koma frávik frá eðlilegri atburðarás. Eitthvað verði að hafa gerst og haft áhrif á einstakling utan frá. Atburð eða áverka megi m.ö.o. ekki vera unnt að rekja til innri atburðar, svo sem líkamsástands eða sjúkdóms. Svo atburður teldist skyndilegur og utanaðkomandi hafi verið álitið að eitthvað óvænt þyrfti að hafa gerst með þeim hætti að áhorfandi hefði getað gert sér grein fyrir því.

Af framangreindu er ljóst að fordæmi héraðsdóms og Hæstaréttar hvað varðar túlkun á slysahugtaki vátryggingaréttar hafa fullt fordæmisgildi við túlkun á slysahugtaki almannatryggingaréttar.

III.             Slysahugtakið í dómaframkvæmd Hæstaréttar Íslands

Dómur Hæstaréttar í máli nr. 47/2006 frá 8. júní 2006 – Misstig eitt og sér fellur ekki undir slysahugtakið:

Í þessu máli varð tjónþoli fyrir líkamstjóni þegar hann var að leik á sjávarströnd erlendis. Óumdeilt var að með hugtakinu slys í vátryggingarskilmálum félagsins væri átt við skyndilegan, utanaðkomandi atburð sem ylli meiðslum á líkama þess sem vátryggður væri og gerðist án vilja hans. Var það mat dómsins að misstig eitt og sér félli ekki undir skilgreiningu vátryggingarskilmála um skyndilegan utanaðkomandi atburð. Var félagið sýknað af kröfu tjónþola.

Dómur Hæstaréttar í máli nr. 467/1996 – Tjónþoli stekkur, rennur til og slítur hásinar:

Stefndi rann til á sundlaugarbarmi og sleit við það hásinar. Stefndi lýsti óhappinu svo að hann hefði hlaupið til á laugarbakkanum, stokkið og runnið til . Við það hefði slysið orðið. Frásögn stefnda var lögð til grundvallar. Bæklunarlæknir taldi að hásinar stefnda hefðu slitnað vegna óheppilegrar álagsdreifingar „við hliðar-færslu og snögga mótstöðu“. Með vísan til þess var talið nægilega sannað, að orsök meiðslanna hafi verið að stefnda skrikaði fótur í hálku, er hann stökk af sundlaugarbakkanum um-rætt sinn. Taldist óhappið því vera slys í merkingu slysatryggingar-skilmála áfrýjanda.

Dómur Hæstaréttar í máli nr. 289/2010 – Sjómaður sofnar undir stýri:

Sjómaðurinn SA, sem var á leið til hafnar, hafði sett bátinn á sjálfstýringu, en sofnaði svo á leiðinni og vaknaði við það að bát hans steytti á fjörugrjóti og hlaut hann af því líkamstjón. SA var synjað um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga á grundvelli þess að tjón hans hefur ekki orðið við slys í skilningi 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2004. Var rökstuðningur SÍ byggður á því að líkamstjón SA mætti rekja til þess að hann hafi sofnað og ekki gætt að stefnu bátisns er hann bar af leið, með þeim afleiðingum að hann rak upp í fjöru. Byggði SÍ á því að um væri að ræða einn atburð sem hófst þegar SA sofnaði við stýrið og lauk þegar hann varð fyrir líkamstjóni við strandið. Hafi atburðurinn hvorki gerst skyndilega né verið utanaðkomandi. Höfðaði SA mál þetta til ógildingar á ákvörðun SÍ, um að synja honum um bætur, og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem hafði staðfest niðurstöðu SÍ. Í dómi Hæstaréttar er vísað til lögskýringargagna ákvæðis 27. gr. laga nr. 100/2007 um skilgreiningu þess á hugtakinu slys þar sem fram kæmi að hún væri í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð væri í vátryggingarrétti. Ljóst sé að báturinn hafi strandað án vilja SA. Í því efni skipti ekki máli þó óumdeilt sé að SA hafi sofnað í bátnum eftir að hafa sett sjálfstýringu á. Loks segir í dómi Hæstaréttar að fallist yrði á með SA að líkamstjón hans hefði hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 og yrði því krafa hans tekin til greina.

Dómur Hæstaréttar í máli br. 412/2011 – Tjónþoli stekkur yfir borð, missir jafnvægi í lendingunni og fellur á hnéð:

K hlaut áverka á hné er hún féll eftir að hafa stokkið yfir borð í vinnuferð á Spáni. Vátryggingafélagið V hf. taldi að ekki hefði verið um slys að ræða þar sem ekki hefði verið um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða. Í skilningi skilmála slysatryggingar. Ekki lá fyrir að fall K mætti rekja til svima, sjúkdóma eða annars innra ástands í líkama hennar. Var því fallist á að líkamstjón K hefði hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði og krafa hennar um viðurkenningu á bótaskyldu V hf. tekin til greina.

IV.             Umfjöllun danskra fræðimanna um slysahugtakið

Af öllu því sem nefnt hefur verið hér að framan, verður ekki annað séð en að skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi í raun verið ætlað að útiloka það sem gæti gerst innan líkamas og valdið meiðslum á líkama tjónþola. Til dæmis hafi því verið ætlað að útiloka að slysið mætti rekja til sjúkdóms eða einhverra veikleika innan líkama tjónþola. Þessi skilningur á slysahugtakinu kemur heim og saman við túlkun Hæstaréttar og héraðsdóms í öllum framangreindum dómum. Um þetta má einnig sjá umfjöllun í ritinu Den private syge- og ulykkesforsikring (Ivan Sørensen, Forlaget Thomson, Kaupmannahöfn 2004) á bls. 84-90. Þar sem segir m.a. að skilyrðinu um utanaðkomandi atburð sé ætlað að útiloka sjúkdóma, nema þeir séu afleiðing af ytri áverka sem hlotist hafi af slysi. Ekki eigi að skilja þetta skilyrði bókstaflega þar sem fall teljist til slyss. Sjá einnig umfjöllun í ritinu Dansk Forsikringsret, 8. Udgave (Henning Jonsson & Lisbeth Kjærgaard, Kaupmannahöfn og Aarhus 2003, bls. 898) þar sem segir að með skilyrðinu sé verið að útiloka eitthvað sem gerist innan líkamans, t.d. sjúkdóma.

Með vísan til framangreinds verður að telja það ljóst að slys umbj. míns fellur undir slysahugtak almannatryggingaréttar. Eins og fyrr segir er skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð ætlað að útiloka þar sem gerist eingöngu innan líkamans og veldur meiðslum á líkama tjónþola, eins og Hæstiréttur hefur nú staðfest. Ekki hefur komið fram í málsatvikalýsingu umbj. míns sem gefur til kynna að hras hennar hafi verið vegna annars en utanaðkomandi atburðar. Ekkert liggur fyrir um það í málinu sem rennir stoðum undir það að slys umbj. míns megi rekja til sjúkdóms eða einhverra veikleika innan líkama hennar. Þegar af þeirri ástæðu er ljóst að slys umbj. míns uppfyllir öll skilyrði slysahugtaks almannatryggingaréttar.“

 

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 27. mars 2012. Greinargerðin er dagsett 16. apríl 2012. Í henni segir m.a. svo:

 „Þann 2. september 2010 barst Sjúkratryggingum Íslands (hér eftir SÍ) tilkynning um vinnuslys sem kærandi varð fyrir þann 7. júlí 2010. Með ákvörðun dags. 26. janúar 2012 synjuðu SÍ umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga. Var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar (hér eftir almannatryggingalaga) voru ekki uppfyllt og því var málið ekki skoðað frekar efnislega. Synjun á bótaskyldu er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Lög nr. 100/2007 um almanntryggingar

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í IV. kafla almannatryggingalaga. Samkvæmt 27. gr. almannatryggingalaga eru launþegar slysatryggðir við vinnu. Hvenær einstaklingur telst vera við vinnu er útskýrt í 2. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga en þar kemur fram að einstaklingur telst vera við vinnu þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. Einnig ef hann er í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar.

Í 2. ml. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga er hugtakið slys skilgreint á þann hátt að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Til þess að atburður teljist skyndilegur og utanaðkomandi í skilningi ákvæðisins verður almennt að koma upp frávik frá eðlilegri atburðarrás þar sem eitthvað verður að gerast og hafa áhrif á einstakling utanfrá.

Sá sem óskar bóta þarf eðli málsins samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir skilgreininguna. Til stuðnings umsókn um slysabætur er því nauðsynlegt að leggja fram gögn sem upplýst geta um málið.

Í hinni kærðu ákvörðun var bótaskyldu synjað þar sem skilyrði 27. gr. almannatryggingalaga voru ekki uppfyllt. Rétt þykir að yfirfara gögn málsins með tilliti til þeirra upplýsinga sem þar er að finna.

Málsatvik

Þann 2. september 2010 barst SÍ tilkynning um vinnuslys sem kærandi varð fyrir þann 7. júlí 2010. Í slysatilkynningu dags. 25. ágúst 2010 segir varðandi tildrög og orsök slyssins: „ Var að snúa sér við, hrasar og dettur. ...“. Í vottorði E læknis, dags. 6. október 2010 segir: „Við komu á bráðamóttöku tjáði hún lækni að hún hafi verið við vinnu þegar hún féll í gólfið. Hafði verið að snúa sér við og flækst einhvern veginn um eigin fætur. ...“. Þá segir í vottorði F læknis, dags. 8. júní 2011: „Datt í vinnu (G) og fékk mikinn slink á sig. Fékk einkenni tognunar í bak hæ megin. Varð fótaskortur, datt eiginlega um eigin tær. ...“.

Ákvörðun SÍ dags. 26. janúar 2012.

Samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki 27. gr. almannatryggingalaga þarf að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo atvik falli undir slysahugtak laganna. Áskilnaður um skyndilegan og utanaðkomandi atburð svarar til þess að eitthvað gerist af skyndingu og gerist utan við líkama viðkomandi. 

Í hinni kærðu ákvörðun var talið að atvikið ætti ekki undir slysahugtak 2. ml. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga. Var ákvörðunin rökstudd með þeim hætti að gögn málsins bentu ekki til þess að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hefði verið að ræða sem olli slysinu. Meiðsli kæranda voru rakin til þess að hún hrasaði án þess að utanaðkomandi aðstæður hefðu haft þar áhrif. Þar sem ekki var sýnt fram á slys í skilningi 27. gr. almannatryggingalaga var ekki heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Var málið því ekki skoðað frekar efnislega. Varðandi frekari rökstuðning vísast í ákvörðun SÍ.

Athugasemdir við kæru.

Í málinu er ágreiningur um hvernig túlka eigi ákvæði 2. ml. 1. mgr. 27. gr. laganna. Í ákvæðinu segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Ákvæðinu var bætt við almannatryggingarlögin með lögum nr. 74/2002. Af úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga eftir gildisstöku laga nr. 74/2002 má ráða að til þess að atburður teljist skyndilegur og utanaðkomandi í skilningi 27. gr. laganna verði almennt að koma upp frávik frá eðlilegri atburðarrás þar sem eitthvað gerist og hefur áhrif á einstakling utanfrá. Þá er það skilyrði samkvæmt nefndinni að atburð eða áverka megi ekki rekja til þess sem kallað hefur verið „innri atburð“, svo sem líkamsástands eða sjúkdóms.

Af gögnum málsins er ljóst að slys kæranda varð er hún flækist um eigin fætur með þeim afleiðingum að hún féll í gólfið. Ekki verður ráðið af því sem fram kemur í gögnum málsins að utanaðkomandi atburður hafi valdið því að kærandi missti undan sér fæturna eins og atvikinu er lýst í tilkynningu og læknisvottorðum. Í ákvörðun SÍ var litið til þess að gögn málsins bentu til þess að orsaka hafi verið að leita hjá kæranda sjálfri, þ.e. þar sem hún hafi flækst í eigin fótum og þar af leiðandi dottið. Því var ekki um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð í skilningi 27. gr. laga um almannatryggingar. Niðurstaða SÍ í máli kæranda er í samræmi við úrskurð nefndarinnar í máli nr. 119/2008 frá 1. júlí 2008. Í því máli voru málstilvik þau að kærandi hafði verið að snúa sér við er slysið átti sér stað en við það missti hann fæturna undan sér. Nefndin leit svo á að skilyrði 2. ml. 1. mgr. 22. gr. laga nr. 117/1993, nú 27. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 voru ekki uppfyllt þar sem ekki var um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð sem olli slysinu. Við úrlausn þessa máls þykir er rétt að líta til niðurstöðu nefndarinnar í umræddu máli.

Þá er rétt að benda á að nefndin hefur komist að þeirri niðurstöðu að misstig falli undir það sem kallað hefur verið„innri atburð“ eða „innri verkan“. Er litið svo á að um sé að ræða svokölluð óhappatilvik sem falla utan slysahugtaks 27. gr. laganna, sbr. úrskurður nr. 119/2008 frá 1. júlí 2008 og 359/2010 frá 19. maí 2011, sjá einnig dóm Hæstaréttar í máli nr. 47/2006 frá 8. júní 2006 sem lögmaður vísar í á bls. 4 í kæru.

Í kæru er rakin forsaga slysahugtaks 27. gr. laga um almannatryggingar og er vísað til niðurstöðu dómsmála varðandi skilgreiningu 8. gr. vátryggingarskilmála um skyndilegan utanaðkomandi atburð og skilgreiningu 27. gr. laga um almannatryggingar. Rétt er að nefndin taki afstöðu til þess hvort niðurstöður umræddra dómsmála hafi áhrif á skilgreiningu 2. ml. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga um skyndilegan utanaðkomandi atburð þar sem eins og áður hefur komið fram þá var við úrlausn þessa máls farið eftir fyrri fordæmum nefndarinnar varðandi túlkun á slysahugtaki 27. gr. laga um almannatryggingar. 

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.“

 

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 25. apríl 2012, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Athugasemdir bárust ekki.

 

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Ágreiningur í máli þessu lýtur að því hvort kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu vinnuslysi þann 7. júlí 2010.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir að skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð sé ætlað að útiloka það sem gerist eingöngu innan líkamans og valdi meiðslum á líkama tjónþola, eins og Hæstiréttur hafi nú staðfest. Ekkert hafi komið fram í málsatvikalýsingu kæranda sem gefi til kynna að hras hennar hafi verið vegna annars en utanaðkomandi atburðar. Ekkert liggi fyrir um það í málinu sem renni stoðum undir það að slys kæranda megi rekja til sjúkdóms eða einhverra veikleika innan líkama hennar. Þegar af þeirri ástæðu sé ljóst að slys kæranda uppfylli öll skilyrði slysahugtaks almannatryggingaréttar

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að af gögnum málsins sé ljóst að slys kæranda hafi orðið er hún hafi flækst um eigin fætur með þeim afleiðingum að hún hafi fallið í gólfið. Ekki verði ráðið af því sem fram komi í gögnum málsins að utanaðkomandi atburður hafi valdið því að kærandi hafi „misst undan á sér fæturnar“ eins og atvikinu sé lýst í tilkynningu og læknisvottorðum. Í ákvörðun stofnunarinnar hafi verið litið til þess að gögn málsins bentu til þess að orsaka hafi verið að leita hjá kæranda sjálfri, þ.e. þar sem hún hafi flækst í eigin fótum og þar af leiðandi dottið. Því hafi ekki verið um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð í skilningi 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi hafi þann 7. júlí 2010 orðið fyrir slysi í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þ.e. hvort utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað þegar kærandi varð fyrir meiðslum á baki.

Ákvæði um slysatryggingar eru í IV. kafla almannatryggingalaga. Í 1. mgr. 27. gr. laganna segir:

 „Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.“

Það var fyrst með lögum nr. 74/2002 að slysahugtakið kom inn í almannatryggingalögin en í athugasemdum með frumvarpi því er varð að þeim lögum segir að Tryggingastofnun ríkisins hafi um áratugaskeið stuðst við þá skilgreiningu sem lagt hafi verið til að sett yrði inn í lögin. Fram hafi komið að hún væri í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð hafi verið í vátryggingarétti og í dönskum lögum um slysatryggingar.

Um langt skeið hefur úrskurðarnefnd almannatrygginga skýrt ákvæðið samkvæmt orðanna hljóðan og gert kröfu um að fyrir liggi skyndileg utanaðkomandi orsök slyss. Því hefur nefndin ekki talið skilyrði ákvæðisins uppfyllt þegar um er að ræða meiðsli án utanaðkomandi ástæðna eða vegna undirliggjandi veikleika eða sjúkdómsástands sem er þegar til staðar. Er þetta til að mynda í samræmi við niðurstöður Hæstaréttar í málum nr. 37/2005 og 47/2006 þar sem reyndi á skilgreiningu á slysahugtakinu samkvæmt viðkomandi vátryggingaskilmálum Það sama má í rauninni segja um dóm Hæstaréttar í máli nr. 412/2011 þar sem fallist var á að líkamstjón aðila félli undir skilgreiningu viðkomandi vátryggingaskilmála á slysi. Að því er varðar slysahugtakið og skýringu þess í almannatryggingarétti er aðeins við eitt nýlegt fordæmi Hæstaréttar að styðjast, sbr. mál nr. 289/2010, þar sem fallist var á að slys hefði hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga þegar sjómaður slasaðist eftir að bátur hans steytti á fjörugrjóti.    

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga verður ekki fallist á að um sé að ræða stefnubreytingu á túlkun slysahugtaksins í framangreindum dómum Hæstaréttar sem hafi áhrif á túlkun úrskurðarnefndarinnar á ákvæði almannatryggingalaga eins og kærandi heldur fram. Meginreglan er því sú að gera verður þá kröfu að fyrir liggi skyndilegur utanaðkomandi atburður til að uppfyllt sé skilyrði  2. málsl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. ágúst 2010, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins, segir að kærandi hafi verið að snúa sér að eldhúsbekknum og ná í disk þegar hún dettur og meiðist í baki. Sambærilega lýsingu er að finna í tilkynningu um vinnuslys til Vinnueftirlitsins, dags. 7. júlí 2010. Þá segir svo í læknisvottorði E, dags. 6. október 2010:

 „Við komu á bráðamóttöku tjáði hún lækni að hún hafi verið við vinnu þegar hún féll í gólfið. Hafði verið að snúa sér við og flæktist einhvern veginn um eigin fætur.“

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga er byggt á því að kærandi hafi hrasað um eitthvað.

Við úrlausn máls þessa ber að líta til þess hvort utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað þegar kærandi varð fyrir meiðslum í baki. Af gögnum málsins má ráða að slys kæranda varð þegar hún var að snúa sér við. Í tilkynningum til Sjúkratrygginga Íslands og Vinnueftirlitsins er ekki tilgreint hvað olli því að kærandi datt þegar hún sneri sér við. Við komu á bráðamóttöku var haft eftir henni að hún hafi flækst um eigin fætur. Þá er í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga byggt á því að kærandi hafi hrasað um eitthvað án þess að það sé tilgreint nánar. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga verður ekki séð að neinn óvæntur  utanaðkomandi atburður hafi valdið því að kærandi datt. Því er ekki fallist á að um skyndilegan utanaðkomandi atburð samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar hafi verið að ræða.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að atvikið eins og því er lýst í gögnum málsins uppfylli ekki skilgreiningu á slysi samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að staðfesta beri synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu og greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

 

 

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Þuríður Árnadóttir lögfræðingur

Efnisorð

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn