Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 81/2020

Miðvikudaginn 27. maí 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 12. febrúar 2020 kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. desember 2019 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 19. nóvember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. desember 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. febrúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. febrúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að niðurstaða Tryggingastofnunar verði endurmetin.

Í kæru greinir kærandi frá því að þann 19. desember 2019 hafi Tryggingastofnun synjað beiðni hennar um örorkumat vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd þar sem hún hafi eingöngu lokið 14 af „18/36“ mánuðum í endurhæfingu.

Kærandi hafi verið í endurhæfingu á vegum VIRK í 14 mánuði, eða frá ágúst 2018 til október 2019. Að þeim tíma loknum hafi hún farið í starfsgetumat þar sem niðurstöður læknis og ráðgjafa hafi verið sú að hún væri með 40% vinnugetu. Í skýrslu B læknis segir að „ekki sé raunhæft að stefna að hærra hlutfalli.“ Í þjónustulokaskýrslu VIRK komi fram að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd og að „Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Í synjun Tryggingastofnunar hafi verið bent á þetta orðalag, þ.e. að þátttaka á almennum vinnumarkaði sé raunhæf, og svo virðist sem tekið hafi verið til umhugsunar mat læknis um 40% vinnugetu. Það hljóti að segja sig sjálft að einstaklingur geti ekki haldið uppi heimili og lifað eðlilegu lífi á 40% launum svo að ekki sé minnst á líkurnar á því að finna starf sem uppfylli þær kröfur. Þar að auki þyki kæranda fráleitt að í synjun Tryggingastofnunar hafi verið nefnt að endurhæfing sé ekki fullreynd því að það sé nákvæmlega það sem komi fram í þjónustulokaskýrslu VIRK og því standist þessi rök ekki.

Kærandi hafi verið greind með ódæmigerða einhverfu (Aspergerheilkenni), kvíðaröskun, athyglisbrest og aðrar lyndisraskanir og hafi þær allar ýmsa meðfylgjandi kvilla sem geri henni erfitt að vera á almennum vinnumarkaði. Þó vanti ekki viljann af hennar hálfu.

Núverandi staða kæranda sé sú að hún sé á styrk frá félagsþjónustunni, sem sé langt frá því að vera ákjósanleg staða, enda sé sú upphæð sem hún fái rétt svo til að borga húsaleigu að hálfu á móti móður hennar.

Kærandi vilji að niðurstaða Tryggingastofnunar verði endurmetin vegna þess að hún telji það skýrt að hún geti ekki séð fyrir sér á almennum vinnumarkaði og að endurhæfing hafi verið fullreynd, þrátt fyrir mánaðafjölda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri. 

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Málavextir séu þeir að með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 19. desember 2019, hafi umsókn kæranda verið hafnað á þeim grundvelli að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem meðferð og endurhæfing væri ekki fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað og athygli hennar vakin á reglum um endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Við mat á umsókn kæranda hafi tryggingalæknir stuðst við upplýsingar í umsókn, dags. 19. nóvember 2019, svör við spurningalista, læknisvottorð, dags. 7. desember 2019, og starfsgetumat VIRK, dags. 10. september 2019.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið í endurhæfingu á vegum VIRK frá ágúst 2018 til október 2019. Í lokaskýrslu VIRK segi að starfsendurhæfing sé talin fullreynd, en raunhæft sé talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Hún hafi verið í vinnuprófun í verslun og staðið sig vel en ljóst sé að hún ráði ekki við meira en 40% hlutastarf.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. ágúst 2019, hafi verið samþykkt ný endurhæfingaráætlun vegna kæranda með gildistíma frá 1. september til 30. nóvember 2019. Ný áætlun hafi meðal annars falið í sér áframhaldandi sálfræðimeðferð, vinnuprófun, einkum í hlutastarfi, líkamsþjálfun og þátttöku í námskeiði fyrir[…].

Í læknisvottorði, dags. 7. desember 2019, vegna umsóknar um örorkulífeyri komi fram að kærandi hafi verið greind með Asperger og athyglisbrest. Eftir að starfsendurhæfingu á vegum VIRK hafi lokið haustið 2019 hafi hún farið í önnur úrræði en hætt því fljótlega, en til standi þó þátttaka í öðrum úrræðum. Hún hafi reynt að vinna en það gangi ekki og aðalástæðan séu erfiðleikar í félagslegum samskiptum og kvíði. Hún sé í lyfjameðferð og stefnt sé að því finna félagsleg úrræði í X. 

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 19. desember 2019, hafi verið vísað til þess að samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Samkvæmt meðfylgjandi gögnum væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem meðferð og endurhæfing hafi ekki verið fullreynd (14 af mögulegum 18/36 mánuðum). Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Vísað hafi verið til niðurstöðu starfsgetumats VIRK þar sem fram komi að þrátt fyrir heilsubrest sé raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Kæranda hafi verið leiðbeint um að sækja mætti frekari upplýsingar um endurhæfingarlífeyri á heimasíðu Tryggingastofnunar. Þá hafi hún einnig verið hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu. 

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma umsækjendum um örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni. 

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Í kæru sé einkum vísað til bágrar fjárhagsstöðu og þess mats kæranda að lítil von sé um árangur af frekari endurhæfingu.

Að mati Tryggingastofnunar breyti þær athugasemdir ekki fyrirliggjandi mati á möguleikum kæranda á endurhæfingu innan ramma gildanda laga og reglna. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í hennar tilfelli og hafi því verið rétt að beita 18. gr. laga um almannatryggingar hvað varði það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats komi.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í frekari endurhæfingu samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. desember 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 7. desember 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Asperger syndrome

Other recurrent mood disorder

ADD

Mixed anxiety disorder“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í læknisvottorðinu:

„Kom í greiningu á X. Var greind þar með Asperger. Skoraði mjög hátt. Í félagslegu samspili þá er hún 9-10 af 10 stigum. Í tjáskiptum er hún 7-10/8 stigum og sérkennileg áráttukennd hegðun þá uppfyllir hún 2 af 3 stigum. Einnig greindist hún með athyglisbrest.

Hún var í rúmt ár hjá VIRK. Var útskrifuð þaðan í byrjun september. Niðurstaðan þar var að heilsubrestur væri til staðar sem veldur óvinnufærni og starfsendurhæfing hjá VIRK var talin fullreynd. Býr á X og þar hefur verið reynd starfsendurhæfing, en hefur ekki gengið. Fór í úrræði sem heitir X og hætti þar fljótlega. Til stendur að hún fari í eitthvert úrræði sem heitir X, hefur reynt að vinna, en það hefur ekki gengið upp. Aðalástæðan er erfiðleikar í félagslegum samskiptum og mikill kvíði. Þarf að hafa manninn með sér til þess að hún geri nokkurn hlut eða fari út af heimili sínu. Býr hjá X sinni eins og er og heldur X henni gangandi. Er á lyfjameðferð sem hefur ekki gert nóg gagn. […]“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„[…] Kvíðin að sjá og lýsir miklum kvíða. Geðslag er lækkað. Engar hugsanatruflanir, hvorki ofskynjanir né ranghugmyndir. Engar sjálfsvígshugsanir.“

Þá segir í læknisvottorðinu að kærandi hafi verið óvinnufær frá 2. september 2019 og í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Endurhæfingu er lokið hjá VIRK. Getur ekki unnið á almennum vinnumarkaði. Reynt verður að finna félagsleg úrræði […] m.a. liðveislu því hún á mjög erfitt með að fara nokkuð ein.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 3. september 2019, kemur fram starfsendurhæfing sé fullreynd hjá VIRK. Í matinu kemur fram að andlegir þættir hafi talsverð áhrif á starfsgetu kæranda. Í því samhengi er tilgreint að hún sé með Asperger heilkenni, kvíðaeinkenni, hún eigi erfitt með að vera innan um fólk og þoli illa áreiti. Að auki hafi hún sterka tilhneigingu til félagslegrar einangrunar og sé mjög háð móður sinni. Mat fagaðila sé að það séu góðar líkur á að kærandi geti unnið hlutastarf í viðeigandi umhverfi. Í samantekt og áliti B, dags. 10. september 2019, segir í starfsgetumatinu:

„X ára gömul kona með Asperger heilkenni. Eineltissaga og löng saga um erfiðleika í félagslegum samskiptum. Átt við kvíða að etja til margra ára. Var í tengslum við BUGL á tímabili og lyfjameðferð reynd. Framhaldsskólaárin henni erfið en kláraði stúdentspróf. Með stopula vinnusögu að baki og oftast verið í hlutastörfum. Áframhaldandi kvíðaeinkenni til staðar, á erfitt með að vera innan um fólk og þolir illa áreiti eins og hljóð, ljós o.fl. Sterk tilhneiging til félagslegar einangrunar, mjög háð X sinni og fengið mikinn stuðning frá henni. Verið hjá Virk síðan í ágúst 2018. Hjá Virk m.a. verið í sálfræðiviðtölum sem nýttist henni vel auk þess sem hún fór í vinnuprófun í verslun. Stóð sig vel þar en ljóst hinsvegar að ræður ekki við meira en hlutastarf, fór í 40% starfhlutfall, skilaði því en var mjög þreytt á eftir. Á starfsendurhæfingartímabilinu var Asperger greining hennar staðfest hjá X. Í eftirfylgd þar og lyfjameðferð til staðar.

M.ö.o ung kona með einhverfuröskun. Ætíð átt í erfiðleikum í félagslegum samskiptum og áreitisþol hennar verið takmarkað. Ljóst að starfsgeta hennar er mikið skert og mjög ólíklegt að hún ráði við meira en hlutastarf á næstu árum. Starfsendurhæfing því fullreynd á þessum tímapunkti. Mælt með áframhaldandi eftirfylgd innan geðheilbrigðisþjónustunnar.

[…]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún sé ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hún frá því að hún sé að glíma við þunglyndi, almennan kvíða og félagskvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 7. desember 2019, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að hún geti ekki unnið á almennum vinnumarkaði. Í starfsgetumati VIRK segir að starfsgeta kæranda sé mikið skert og mjög ólíklegt sé að hún ráði við meira en hlutastarf á næstu árum. Starfsendurhæfing sé því fullreynd á þessum tímapunkti en mælt sé með áframhaldandi eftirfylgd innan geðheilbrigðisþjónustunnar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsgetumati VIRK, dags. 3. september 2019, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur lokið 14 mánuðum á endurhæfingu, en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. desember 2019 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir