Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 214/2019

Miðvikudaginn 28. ágúst 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. maí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. maí 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 7. maí 2019. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. maí 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. maí 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. júní 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. júní 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um greiðslu örorkulífeyris verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kæranda hafi verið synjað um örorku á grunni orðalags í mati VIRK. Heimilislæknir kæranda og VIRK hafi ítrekað við kæranda að hún eigi ekki að fara út á vinnumarkaðinn fyrr en að einhverjum tíma liðnum og þá sé eini möguleiki hennar til tekjuöflunar að sækja um örorku. Kærandi vísar í tengilið hennar hjá VIRK sem geti veitt frekari upplýsingar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati þar sem ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Ákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Mál þetta varði synjun Tryggingastofnunar á örorkumati en ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. 

Samkvæmt læknisvottorði, dags. X 2019, hafi kærandi lent X sinnum í [slysi] og sitji eftir með tognun í baki. Almennt hafi heilsa kæranda verið góð þar til að hún hafi verið greind með krabbamein í X en þá hafi hún farið í geisla- og lyfjameðferð[...]. Eftir krabbameinsmeðferð [...] hafi kærandi fundið fyrir miklu orkuleysi, minnisleysi og kvíða. Kærandi hafi stundað þjónustu hjá VIRK síðastliðna X mánuði en lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri.

Í starfsgetumati frá VIRK, dags. X 2019, segi orðrétt: ,,Einstaklingur búinn að vera í þjónustu Virk í X mánuði, hefur nýtt sér ýmis úrræði með ágætis árangri en er enn að glíma við afleiðingar krabbabeinsmeðferðar sem lýsa sér í miklu orkuleysi meðal annars. Treystir sér ekki í launað starf eins og er.“ Í lok matsins séu almennar ráðleggingar eftirfarandi: ,,Halda áfram endurhæfingu á eigin vegum og reyna að feta sig nær vinnufærni en vera meðvituð um Virk ef hún telur sig getað auki vinnufærni sína með starfsendurhæfingu.“ Út frá þessu orðalagi telji Tryggingastofnun endurhæfingu ekki fullreynda. Endurhæfing á öðrum vettvangi en VIRK virðist því möguleg.

Orðalag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé skýrt að því leyti að löggjafinn telji heimilt að setja það skilyrði að endurhæfing sé reynd áður en til mats á örorku komi. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Kærandi hafi nú sótt um endurhæfingu, sbr. umsókn, dags. 17. maí 2019.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins. Út frá fyrirliggjandi gögnum hafi það verið mat Tryggingastofnunar að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku að svo stöddu þar sem Tryggingastofnun telji endurhæfingu ekki vera fullreynda. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Kærandi hafi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri og í því samhengi vilji stofnunin vísa til þess að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í lokin beri að nefna að kærandi sé ung að árum og því mikilvægt að fullreyna endurhæfingu áður en til mats á örorku komi.

Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Vísar þar stofnunin í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 147/2015.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. maí 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá X. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„[ […]

Fybromyalgia

Verkir

Kvíði

Climacterium]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir meðal annars í læknisvottorðinu:

„[…] Fór í þunga lyfjameðferð, síðan geisla, aðgerð og lauk lyfjameðferð fyrir ca […] síðan.

[…]

Gekk í gegn um veikindin af mikilli ósérhlífni og fannst hún eiga ekki þurfa að hlífa sér. Fann þó sl haust að orkan var farin að dvína og réði þá ekki við nema 40% starf.

Hefur eftir þessi veikindi fundið fyrir miklu orkuleysi og finnst sem minnið sé verulega til trafala, […]. Ræður ekki orðið við vinnuna [...]

Hefur verið í þjónustu hjá VIRK sl X mánuði en er ekki að ná upp styrk og úthaldi. Endurhæfing talin fullreynd […].“

Í nánari áliti læknis á vinnufærni segir meðal annars:

„Gæti hugsanlega sinnt X% starfi ef hún hefði sveigjanlegan vinnutíma og gæti stýrt álagi.“

Í samantekt og ráðleggingum í mati á raunhæfi starfsendurhæfingar VIRK, dags. X 2019, segir C læknir meðal annars:

„[Kærandi] fór í X viðtöl hjá sálfræðing og dró úr einkennum áfallastreituröskunar og kvíða en einnig þunglyndi að mati sálfræðings sem telur hluta af hennar einkennum megi skýra á grunni vefjagigtar. Hún fór í tíma hjá sjúkraþjálfara sem metur hana ekki tilbúna til að fara á vinnumarkað.

[Kærandi] segist hafa náð góðum árangri bæði geðrænt og líkamlega en það sem situr eftir er að hún veit aldrei hvernig hún verður á hverjum degi. […]

[…]

Einstaklingur búinn að vera í þjónustu Virk í X mánuði, hefur nýtt sér ýmis úrræði með ágætis árangri en er enn að glíma við afleiðingar krabbameinsmeðferðar sem lýsa sér í miklu orkuleysi meðal annars. Treystir sér ekki í launað starf eins og er.“

Í almennum ráðleggingum segir:

„Halda áfram endurhæfingu á eigin vegum og reyna að feta sig nær vinnufærni en vera meðvituð um VIRK ef hún telur sig getað aukið vinnufærni sína með starfsendurhæfingu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja og orkuleysis. Þá greinir kærandi frá því að hún sé með einkenni þunglyndis, kvíða og áfallastreitu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá liggur fyrir að kærandi hefur sótt um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. X 2019, að endurhæfing í tilviki kæranda sé fullreynd. Kæranda er ráðlagt að halda áfram endurhæfingu á eigin vegum og bent á að vera meðvituð um VIRK, telji hún sig geta aukið vinnufærni sína með starfsendurhæfingu. Fyrir liggur að kærandi var í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í X mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. maí 2019, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir